Диагностика и коррекция нарушений гемостаза в постковидном периоде

Цель исследования. Оптимизация диагностики и терапии нарушений гемостаза в постковидном периоде.
Материалы и методы. В исследование включены 100 пациентов в возрасте 50,5 ± 0,84 года, госпитализированных в ковидный госпиталь 9 мес. назад. Состояние системы гемостаза оценивали через 6 и 9 мес. после выписки посредством коагулограммы и теста тромбодинамики. В зависимости от результатов теста тромбодинамики в постковидном периоде больные разделены на 3 группы (A, B, C) Пациенты группы A (n = 35) с выраженной гиперкоагуляцией получали ривароксабан 10 мг в сутки или апиксабан 5 мг в сутки, пациенты группы В (n = 45) с умеренной гиперкоагуляцией – сулодексид по 250 ЛЕ 2 раза в сутки, пациенты группы С (n = 20) с незначительными изменениями гемостаза лекарственных препаратов не получали. В контрольную группу, обследованную амбулаторно, вошли 20 условно здоровых лиц, не переносивших коронавирусную инфекцию (клинически и серологически) и не вакцинированных от COVID–19. Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica version 10 (StatSoft Inc., США), использовали многофакторный дисперсионный анализ ANOVA с расчетом критерия Краскела–Уоллиса и корреляционный анализ Спирмена.
Результаты. Гиперкоагуляционное состояние в постковидном периоде зафиксировано у 86% пациентов. Через 3 мес. в группе А число пациентов с выраженной гиперкоагуляцией снизилось в 2,08 раза (с 73 до 35%). Сулодексид был эффективен в ситуации с умеренной гиперкоагуляцией, в группе B после приема препарата, в 16% случаев отмечена нормокоагуляция.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о длительном (более 9 мес.) и стойком нарушении гемостаза в постковидном периоде и позволяют определить тактику диагностики и коррекции протромботического состояния.

Известно, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 приводит к сохраняющимся изменениям, которые принято обозначать как постковидный синдром [1]. Важным его проявлением являются тромботические осложнения, совокупная частота которых достигает 3,19% [2]. В ряде зарубежных исследований показано, что микротромбоз является причиной «мозгового тумана» [3, 4], телогенной алопеции и некоторых других сердечно-сосудистых, легочных, ольфакторных проявлений [5]. В то же время продолжительность гиперкоагуляции у перенесших COVID-19 пациентов до сих пор не установлена, так как диагностика протромботического состояния связана со значительными трудностями. Известно, что отклонения в классическом биохимическом тесте коагулограммы и уровне D-димера в реконвалесцентном периоде COVID-19 встречаются редко. А значение глобальных тестов оценки гемостаза (активно применяющихся в остром периоде COVID-19 [6]) не изучено. С другой стороны, есть исследования, убедительно демонстрирующие одинаковую частоту тромбозов и кровотечений после выписки из стационара по поводу COVID-19 и вообще отсутствие увеличения риска тромботических событий в постковидном периоде [7, 8]. Поэтому показания к тромбопрофилактике после окончания стационарного лечения в настоящее время спорны, что отражается в противоречивых рекомендациях экспертов.

Цель работы – оптимизация диагностики и терапии нарушений гемостаза в постковидном периоде. Для достижения цели были поставлены задачи изучить клинико-лабораторные признаки нарушений гемостаза у больных в постковидном периоде; определить значение глобального теста оценки гемостаза в этом периоде; провести медикаментозную коррекцию патологии гемостаза у реконвалесцентов COVID-19 и обосновать выбор терапевтических режимов.

Материалы и методы

Работа проведена во ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России на базе дневного стационара ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» (СКИБ) Министерства здравоохранения Краснодарского края с апреля 2021 г. по декабрь 2022 г. Были обследованы 100 пациентов молодого и среднего возраста (М = 50,5 ± 0,84 года), перенесших среднетяжелое (n = 55), тяжелое и крайне тяжелое (n = 45) течение COVID-19. Контрольную группу, обследованную амбулаторно, составили 20 условно здоровых лиц (М = 45 ± 1,6 года), не переносивших коронавирусную инфекцию (клинически и серологически) и не вакцинированных от COVID–19. Исследование проведено в дизайне одноцентрового когортного ретроспективно-проспективного сравнительного нерандомизированного.

Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, добровольное информированное согласие на участие в исследовании, подтвержденный диагноз COVID-19 во время госпитализации в ковидный госпиталь СКИБ за 6 мес. до настоящего исследования в условиях дневного стационара (первый этап).

На этом этапе всем пациентам выполнены общепринятые клинические и лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма, расширенный биохимический анализ крови); определение уровней С-реактивного белка, ревматоидного фактора, магния, холинэстеразы, ферритина, гликозилированного гемоглобина, 25-ОН витамина D, тропонина I, NT-proBNP, ТТГ, пролактина, тестостерона, прогестерона, АТ-ТПО, ANA, AMA, ANCA; иммунограмма; ИФА на антитела IgM и IgG к SARS-CoV-2; компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, эхокардиография и спирометрия. Состояние системы гемостаза оценивали по уровню тромбоцитов и тромбоцитарным индексам (анализатор Beckman Coulter LH 500, США): показателям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), фибриногена, AТ-III, D-димера (на автоматическом коагулометре Sysmex CS-2100i/CS-2000i фирмы Siemens, Германия). Диагностику ковид-ассоциированной коагулопатии проводили в соответствии с критериями, предложенными экспертами Международного общества по тромбозам и гемостазу [9].

Всем пациентам выполнен тест тромбодинамики (ТД) с помощью лабораторной диагностической системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» (ООО «ГемаКор», Россия) с определением задержки роста сгустка (Tlag), скорости роста сгустка (V), стационарной скорости роста сгустка (Vst), размера сгустка через 30 мин. (СS), плотности сгустка (D), начальной скорости роста сгустка (Vi) и времени появления спонтанных сгустков (Tsp). Состояние выраженной гиперкоагуляции констатировали при V > 30 мкм/мин и спонтанном образовании сгустков и/или при V > 40 мкм/мин без спонтанного образования сгустков; умеренной гиперкоагуляции – при V > 30 мкм/мин и отсутствии спонтанного образования сгустков, нормокоагуляции – при V = 20–29 мкм/мин и Tlag < 0,5 мин.

В зависимости от результатов ТД на втором этапе все пациенты были разделены на 3 группы, которым предложен разный алгоритм коррекции нарушений гемостаза. Пациентам группы А (n = 35) с преимущественной выраженной гиперкоагуляцией были предложены прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Чупров И.И., Городин В.Н., Мойсова Д.Л.