Диагностика и лечение функциональных запоров у детей (фрагмент Проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению функциональных заболеваний органов пищеварения у детей Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов)

Функциональные запоры относятся к числу наиболее распространенных нарушений функции кишечника детей различных возрастных групп и представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Это связано как с нарушением качества жизни ребенка и всей семьи, так и с широким спектром осложнений, вызываемых нарушением транзита кала и длительным нахождением каловых масс в кишечнике ребенка. В статье представлен Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению функциональных запоров у детей, разработанный экспертами Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов.

1. Определение

Функциональный запор (ФЗ; МКБ Х К 59.0; Rome IV G 7) – увеличение интервалов между актами дефекации и/или систематически неполное опорожнение кишечника, увеличение интервала между дефекациями, изменение плотности стула и приложение определенных усилений для опорожнения.

2. Эпидемиология

ФЗ относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [1–7, 21]. По другим данным, частота запоров у детей в общей популяции составляет 3%, у детей до года от 17 до 40% [19, 22]. Распространенность запоров среди детей в мире, включая младенцев и подростков, от 10 до 23%, в Европе – от 0,7 до 12%. По данным S.M. Mugie, M.A. Benninga, Di Lorenzo C. (2011), распространенность запоров у детей составляет от 0,7 до 29,6% в зависимости от используемых критериев [1].

У младенцев запоры регистрируются в широком диапазоне – от 0,05 до 39,3% (в среднем – 15%). R. Huang et al. (2014), S.G. Robin et al. (2018) отмечают, что распространенность ФЗ среди детей младшего возраста несколько выше (18,5%), чем у детей и подростков (14,1–15%) [2, 3].

Пик заболеваемости запорами у детей отмечается в возрасте от 2 до 4 лет, когда начинается приучение к горшку [3]. У младенцев запоры редко проявляются как изолированное состояние. Около половины детей до года одновременно имеют сочетание нескольких функциональных расстройств (например, младенческой колики, срыгивания и запоры) [4].

3. Рабочая классификация запоров функционального происхождения (Хавкин А.И., 2000)

По течению – острые и хронические.

По механизму развития – кологенные и проктогенные.

По стадии течения – декомпенсированные, субкомпенсированные и компенсированные. В зависимости от этиологических и патогенетических признаков: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

По степени компенсации выделено три стадии запоров:

1. Компенсированная стадия:
   • отсутствие самостоятельного стула 2–3 дня;
   • сохранены позывы на дефекацию;
   • отсутствуют боли в животе и вздутие живота;
   • запоры корригируются диетой.
2. Субкомпенсированная стадия:
   • отсутствие самостоятельного стула 3–7 дней;
   • дефекация после слабительных;
   • могут быть боли в животе и вздутие живота.
3. Декомпенсированная стадия:
   • отсутствие самостоятельного стула свыше 7 дней;
   • отсутствуют позывы на дефекацию;
   • боли в животе и вздутие живота;
   • каловая интоксикация;
   • запоры устраняются только после сифонной клизмы [5].

4. Этиология и патогенез

ФЗ не связаны с органическими нарушениями. В их основе лежит нарушение регуляции моторной деятельности толстой кишки, которая проявляется урежением акта дефекации, его затруднением, систематически недостаточным опорожнением кишечника и/или изменением формы и характера стула. При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные).

Формированию ФЗ у детей первого года жизни могут способствовать изменения в питании ребенка – недостаточный объем питания, который получает ребенок (например, при грудном вскармливании в случае наличия гипогалактии у матери); смена питания (переход на искусственное вскармливание или замена детской смеси, введение прикорма); инфекции (вирусные, острые кишечные инфекции), анальные трещины.

У детей старше года к развитию ФЗ наиболее часто могут также приводить алиментарные причины (нарушение режима и характера питания с недостаточным содержанием в рационе питания продуктов, богатых пищевыми волокнами, растительными маслами или избыточным потреблением напитков, содержащих массу вяжущих веществ, например чая); психическая травма или стресс (психогенные запоры); систематическое подавление физиологических позывов на дефекацию, связанное, например, с началом посещения детского сада и т.п. [8, 10, 11]. Трещины ануса, анусит, сфинктерный проктит, первичный и вторичный, на фоне других воспалительных заболеваний анального канала, прямой кишки и параректальной клетчатки, болевая реакция в виде нарушения расслабления сфинктера, а также раннее принудительное (конфликтное) приучение к горшку служат причиной острого запора.

Немаловажное значение в возникновении острых запоров имеют стесняющие, некомфортные условия для опорожнения кишечника в детском саду, часто антисанитарное состояние туалетов, не привычные для ребенка открытые кабинки и наличие других детей в том же месте.

5. Диагностика

Диагноз ФЗ устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза и данных объективного обследования.

Основные критерии ФЗ у детей (согласно Римским критериям-IV):

Наличие двух или более симптомов в течение месяца:

• 2 или ме...

А.И. Хавкин, Р.А. Файзуллина, С.В. Бельмер, Г.В. Волынец, М.М. Гурова, А.А. Звягин, Е.А. Корниенко, В.П. Новикова, Д.В. Печкуров, В.Ф. Приворотский, А.А. Тяжева, С.И. Эрдес