Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации – 2018 [артериальная гипертония]

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных»

АВТОРЫ/ЧЛЕНЫ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ПО РАЗРАБОТКЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: профессор Р.И. Стрюк (Москва) (председатель), профессор Ю.А. Бунин (Москва), д.м.н. В.М. Гурьева (Москва), к.м.н. О.Б. Иртюга (Санкт-Петербург), член-корр. РАН, профессор Л.С. Коков (Москва), к.м.н. О.Е. Коломацкая (Ростов-на-Дону), д.м.н. О.М. Моисеева (Санкт-Петербург), профессор С.Р. Мравян (Москва), профессор А.И. Чесникова (Ростов-на-Дону), д.м.н. В.С. Чулков (Челябинск).

Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором у беременных регистрируется систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст. При диагностике АГ необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016), АГ регистрируется у 5–10% беременных [1]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7–30% [2]. По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города центральной части России (регистр беременных «БЕРЕГ»), гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин [3].

На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014 г. занимали 2-е место в структуре материнской смертности и были причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно [2].

К наиболее значимым осложнениям беременности у пациенток с АГ относятся:

• плацентарная недостаточность;
• синдром задержки роста плода;
• антенатальная гибель плода;
• перинатальная смертность;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• акушерские кровотечения;
• эклампсия;
• HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
• острое почечное повреждение;
• отек легких;
• нарушения мозгового кровообращения;
• кровоизлияние и отслойка сетчатки.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

• АГ, имевшаяся до беременности, – хроническая АГ – гипертоническая болезнь (ГБ) или симп­томатическая АГ;
• гестационная АГ;
• хроническая АГ, осложненная преэклампсией;
• преэклампсия/эклампсия.

Хроническая АГ (ХАГ) – повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:

• гипертония «белого халата» – повышение АД при офисных измерениях ≥140/90 мм рт.ст. и АД
• маскированная АГ – АД

Гестационная АГ (ГАГ) – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед после родов АД сохраняется повышенным, то следует заподозрить ХАГ – ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ≈6% беременностей.

ХАГ, осложненная преэклампсией, диагностируется в случае:

• появления у женщины с ХАГ протеинурии в количестве ≥0,3 г белка в суточной моче и/или
• заметного увеличения у женщины с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

Преэклампсия (ПЭ) – системный, специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризующийся повышением АД ≥140/90 мм рт.ст., протеинурией, а в ряде случаев и проявлениями полиорганной недостаточности. ПЭ рассматривают в настоящее время как острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого изменяется баланс между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала, нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции и микроангиопатиям [4].

Считают, что основными патогенетическими механизмами развития ПЭ служат нарушение инвазии трофобласта, дефекты гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, следствием чего становится ухудшение плацентарной перфузии и появление факторов широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными проявлениями.

Эклампсия – приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Основной метод диагностики АГ – измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании по крайней мере двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Условия и правила измерения АД

• АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1–2 мин. ...