Диагностика инфицированных кист почек у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью и терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Цель исследования: улучшить дифференциальную диагностику инфицированных кист (ИК) у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП), сократить число ложноположительных заключений магнитно-резонансной томографии почек (МРТ).
Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включившее 33 пациента с АДПБП, которым с 2015 по 2020 г. выполнена билатеральная нефрэктомия. Первую группу (n=17) составили больные гистологически подтвержденной инфицированной кистой/кистами (ИК), 2-ю (n=16) – пациенты без ИК. Сравнивали частоту симптомов (боль в области почек, лихорадка), уровень лейкоцитов крови и мочи, С-реактивного белка (СРБ) и результаты МРТ почек.
Результаты. Боль, лихорадка, лейкоцитоз, лейкоцитурия и повышение уровня СРБ достоверно ассоциировались с ИК. Чувствительность МРТ составила 88,2%, специфичность – 43,8%. Для ИК характерно достоверное (p=0,004) более низкое значение индекса коэффициента диффузии (ИКД): 0,67±0,21×10–3 мм2/с (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,56–0,79), против 1,2 ± 0,59×10–3 мм2/с (95% ДИ: 0,89–1,5) во 2-й группе. При ROC-анализе значение ИКД в точке cut-off составило 0,83×10–3 мм2/с. Вероятность обнаружения ИК при гистологическом исследовании повышалась при объеме кисты более 13 мл. При многофакторном анализе только уровень СРБ был достоверным прогностическим фактором наличия ИК. При ROC-анализе уровень СРБ в точке cut-off составил 83 мг/л (чувствительность – 70,6%, специфичность – 75%).
Заключение. При наличии лихорадки, боли в области почки, высокого уровня СРБ у пациентов с АДПБП необходимо заподозрить наличие ИК. МРТ почек с определением уровня ИКД в кистах с признаками ограничения диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях является высокоинформативным методом, позволяющим уточнять характер содержимого кист.

Введение. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) – наиболее распространенная наследственная болезнь почек и причина терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) у 10–15% пациентов с ТХПН [1]. Инфицирование или нагноение содержимого кист считается наиболее частым осложнением. У пациентов с ТХПН, особенно после трансплантации почки, инфицированные кисты (ИК) служат показанием к нефрэктомии, в связи с чем точная диагностика крайне актуальна, так как предполагает выполнение большой органоуносящей операции пациентам с повышенным риском анестезиолого-хирургических осложнений. Помимо этого важность своевременной диагностики обусловлена еще и тем, что при ТХПН и на фоне иммуносупрессивной терапии существенно повышается риск сепсиса [2].

Лабораторное бактериологическое исследование аспирата является «золотым» стандартом диагностики ИК, однако пункция кисты не всегда технически выполнима из-за больших размеров почек, сложной визуализации при ультразвуковой (УЗ) навигации и риска травмы органов брюшной полости [3].

Неинвазивные методы диагностики, такие как УЗ-исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), обладают крайне низкой чувствительностью и специфичностью и не могут рутинно использоваться в диагностики ИК [4].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет высокую диагностическую ценность в верификации ИК [5], но недостатки метода включают ограниченную доступность и высокую стоимость. Кроме того, сообщалось, что доза облучения может быть увеличена пациентам с почечной недостаточностью [6].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – более доступный и безопасный метод диагностики ИК. Для ИК характерно снижение или изоинтенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении (ВИ), усиление сигнала на Т2-ВИ и его повышение на дифузионно-взвешенном изображении (ДВИ) [7]. T. Suwabe et al. [8] выделяют четыре патогномичных МР-признака ИК: рестрикция диффузии, наличие газа в полости кисты, осадка и утолщение стенки кисты. По данным этих авторов, рестрикция диффузии при 100%-ной чувствительности обладает низкой специфичностью (не более 40%).

Для количественной оценки МР-диффузии определяют измеряемый коэффициент диффузии (ИКД), который с успехом используют в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, абсцессов почек, пионефроза [9, 10]. Однако в настоящее время не определены пороговые значения ИКД для ИК у пациентов с поликистозом почек.

Цель исследования: улучшить дифференциальную диагностику ИК у пациентов с АДПБП, сократить число ложноположительных заключений МРТ почек.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, в которое включены 33 пациента с АДПБП, в период с 2015 по 2020 г. перенесших билатеральную нефрэктомию. Показанием к операции во всех случаях было подозрение на ИК. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу (n=17) составили прооперированные с гистологически подтвержденной ИК, 2-ю (n=16) – пациенты, у которых при патоморфологическом исследовании не выявлено признаков воспаления в кисте. Одним из основных критериев включения было отсутствие экстраренальной септической патологии. Кроме этого критериями включения в исследование были наличие ТХПН и результатов МРТ почек до операции.

Средний возраст исследуемых составил 53,0±10,2 года. Мужчин было 17 (51,5%). На момент оперативного вмешательства все больные получали лечение гемодиализом. Медиана длительности диализа на момент операции составила 4 мес. (Q1–Q3: 1–36).

Диагноз ИК ставили на основании клинической картины, лабораторных данных (повышение уровня СРБ, лейкоцитов в крови и моче), результатов посева мочи и данных МРТ. Боль в животе отмечена у 25 (75,8%) пациентов, лихорадка выше 38°С – у 17 (51,5%), лейкоцитурия – у 23 (69,7%), макрогематурия – у 13 (39,4%). Бактериологическое исследование мочи проведено 22 больным.

Магнитно-резонансная томография с использованием протоколов ДВИ выполнена всем пациентам. Заключение о наличии ИК делали при снижении или изоинтенсивном сигнале на Т1-ВИ, усилении сигнала на Т2-ВИ и при повышении сигнала на ДВИ (рис. 1).

А.Е. Лубенников, А.А. Шишиморов, Р.Н. Трушкин, Т.К. Исаев, О.Н. Котенко, Г.Е. Крупинов