Терапия №3 / 2022
Диагностика неишемического поражения миокарда при остром COVID-19-ассоциированном сердечно-сосудистом синдроме
1) ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»;
2) ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко»
Аннотация. Кардиологические проявления новой коронавирусной инфекции предлагается обозначать термином «острый COVID-19-ассоциированный сердечно-сосудистый синдром». Он характеризуется острым миокардиальным поражением со снижением фракции выброса левого желудочка при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий. Основными проявлениями острого поражения миокарда при этом выступают миокардит и цитокиновая дисрегуляция, реже – стресс-индуцированная кардиомиопатия. Пока нет четких объяснений вариабельности проявлений, и остается значительная неопределенность в отношении причины острого поражения миокарда при инфицировании коронавирусом у пациентов без обструкции венечных артерий. В предлагаемой работе собраны литературные данные о диагностике поражения миокарда на фоне COVID-19. Проведен поиск и анализ литературы по статьям, опубликованным до ноября 2021 г. в базах данных MEDLINE. Критериями включения в данный обзор были сообщения о диагностике поражения миокарда у пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией, которым проводились комплексные диагностические исследования, включающие МРТ сердца.
ВВЕДЕНИЕ
Коронавирусная инфекция, вызванная новым штаммом коронавируса SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), получила название COVID-19. Изначально считалось, что COVID-19 в основном поражает легкие и может протекать бессимптомно или приводить к тяжелому острому респираторному синдрому (ОРС) [1]. Однако по мере развития пандемии выяснилось, что инфицированные лица имеют множество симптомов, включая сердечные, неврологические и гиперкоагуляционные осложнения. Нарушения сердечной деятельности предлагается обозначать как «острый COVID-19-ассоциированный сердечно-сосудистый синдром» (acute COVID-19 cardiovascular syndrome, ACovCS) [2]. Этот выраженный миокардитоподобный синдром характеризуется острым миокардиальным поражением, сопровождающимся снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий (КА). К основным проявлениям острого поражения миокарда относятся миокардит и цитокиновая дисрегуляция, реже – стресс-индуцированная кардиомиопатия. ACovCS также проявляется острым коронарным синдромом (ОКС) без обструкции КА, острой или декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушениями ритма и проводимости сердца, экссудативным перикардитом, а также артериальными и венозными тромботическими нарушениями – острым инфарктом миокарда (ИМ), инсультом, тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА) и тромбозом глубоких вен [2]. Таким образом, COVID-ассоциированные ишемические поражения миокарда могут протекать как по сценарию атеротромботического варианта ИМ, так и в виде ОКС или ИМ без обструктивного поражения КА (ИМБОКА), поскольку обусловлены микрососудистым ишемическим повреждением кардиомиоцитов.
В настоящее время пока еще нет четких объяснений вариабельности проявлений ACovCS, остается значительная неопределенность в отношении причины острого поражения миокарда у пациентов без обструкции КА при COVID-19. Разнообразие проявлений ACovCS усугубляется и тем, что при инфицировании SARS-CoV-2 у пациентов происходит дестабилизация существующих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, в этом случае может наблюдаться кардиотоксическое действие применяемых противовирусных препаратов.
Метаанализ 16 исследований с участием 2224 пациентов, госпитализированных с COVID- 19, выявил у 24,4% из них сердечно-сосудистые осложнения [3]. Согласно одному из систематических обзоров, миокардит, ассоциированный с COVID- 19, чаще наблюдается среди пациентов в среднем возрасте 43,4 года, при этом летальность может достигать 33% [4]. Анализ 277 аутопсий продемонстрировал частоту миокардита среди умерших на уровне 7,2% [5]. Важно подчеркнуть, что истинная частота острого миокардита при новой коронавирусной инфекции неизвестна, поскольку его прижизненная диагностика затруднена сложностями проведения эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) и доступности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. Если у пациентов с COVID-19 не выявить и не лечить кардиоваскулярные осложнения, появляется риск рефрактерной аритмии, и заболевание может прогрессировать до шока [6]. Клиницисты должны быть осведомлены о разнообразии кардиоваскулярных осложнений SARS-CoV-2, чтобы быть готовыми к дифференциальной диагностике миокардита с другими вариантами острого повреждения миокарда при новой коронавирусной инфекции. С учетом этого изучение ACovCS, безусловно, имеет большое значение.
МЕТОДОЛОГИЯ ОБЗОРА
В обзоре собраны литературные данные о диагностике поражения миокарда у пациентов с COVID- 19. Проведен поиск и анализ литературы по подходящим статьям, опубликованным до ноября 2021 г. в базах данных MEDLINE. Критерием включения в обзор были сообщения о диагностике поражения миокарда у пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией, которым были проведены комплексные диагностические исследования, включающие МРТ сердца. Надо отметить, что при достаточно большом количестве публикаций на тему острого миокардита при инфицировании SARS-CoV-2 они в основном носят обзорный характер, при этом работ с диагностикой миокардита при МРТ мало, а работ с прижизненной диагностической ЭМБ практически нет. До настоящего времени не проводилось многоцентровых рандомизированных исследований миокардитов, что не позволяет систематизировать подходы к диагностике морфологически верифицированного миокардита.
ПАТОГЕНЕЗ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ACovCS
Точные механизмы острого поражения миокарда при COVID-19 еще недостаточно хорошо ясны и требуют уточнения [2]. В консенсусе экспертов 2020 г. выделены пять вариантов развития вирусного миокардита: собственно вирусный (обычно острый), вирус-позитивный (обычно хронический), вирус-индуцированный, вирус-опосредованный (результат прямого цитотоксического действия на миокард) и миокардит, запущенный вирусом в качестве триггера (иммуноопосредованный) [7]. Коронавирусный миокардит относят к иммуноопосредованным.
Анализ межмолекулярных взаимодействий показывает, что инфекционное поражение вызывается эндоц...
