Дифференцированный подход к терапии гиперактивного мочевого пузыря у женщин пожилого и старческого возраста

В статье рассмотрены основные проблемы диагностики и рациональной терапии гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) у женщин пожилого и старческого возраста. Известно, что возрастные изменения организма могут приводить к выраженным изменениям фармакокинетики лекарственных средств, так как могут изменяться количество, плотность и чувствительность рецепторов, что способствует усилению или ослаблению основного фармакологического эффекта. На протяжении многих десятков лет в качестве первой линии терапии позиционировались антихолинергические препараты. ГМП – синдром, требующий длительного, зачастую пожизненного лечения. При этом длительное применение М-холиноблокаторов часто сопровождается неадекватным ответом и выраженными побочными эффектами в группе пожилых пациентов, что значительно ограничивает их долгосрочное использование и зачастую приводит к отмене препарата самим пациентом. В настоящее время в качестве первой линии терапии пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается мирабегрон – агонист бета-3-адренорецепторов, расслабляющий детрузор. В многочисленных рандомизированных исследованиях доказаны его эффективность и хорошая переносимость, а также отсутствие влияния на когнитивные функции.
Заключение. С учетом возрастных особенностей гомеостаза и метаболизма у пожилых женщин препаратом выбора может быть рекомендован мирабегрон 50 мг под контролем артериального давления и пульса. Кроме того, женщинам в постменопаузе с ургентным недержанием мочи показана местная эстрогенотерапия. Мирабегрон является селективным бета-3-адреномиметиком, поэтому не оказывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, повышение внутриглазного давления, запоры и нарушение когнитивных функций, не оказывает влияния на парасимпатическую стимуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря и поэтому, в отличие от антимускариновых препаратов, может снизить риск острой задержки мочи. В связи с этим мирабегрон также рекомендован для лечения ургентности de novo и ГМП у женщин после слинговой уретропексии.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – широко распространенный синдром, сопровождающийся ургентностью (повелительными позывами к мочеиспусканию), ноктурией с недержанием мочи или без него, учащенным мочеиспусканием (более 8 раз днем и 1 раза ночью) при отсутствии инфекции и других заболеваний нижних мочевых путей [1].

В последние годы актуальность данной проблемы возросла. Синдром ГМП по данным статистического анализа в США вошел в топ 10 самых распространенных заболеваний, опередив при этом сахарный диабет и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами мочеиспускания, особенно это относится к ГМП: в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению случаев ГМП с ургентным недержанием мочи среди женщин в возрасте 60 лет с 12 до 20% к 65 годам и старше. Однозначных данных по распространенности ГМП в России нет, однако принято считать, что она аналогична таковой в европейских странах [3]. С возрастом исследователи отмечают значительное увеличение доли «мокрого» ГМП [4]. По данным шведского исследования, у пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин [4, 5].

Несмотря на то что ГМП не является состоянием, угрожающим жизни, он часто приводит к дезадаптации, а в тяжелых случаях – к инвалидизации пациентов (может способствовать повышению частоты переломов костей, развитию депрессии, падениям, кожным повреждениям, социальной изоляции). ГМП, особенно «мокрый» тип, повышает риск падений и переломов (на 26 и 34% соответственно), в результате того, что больные вынуждены срочно пойти в туалет при возникновении позыва. Такой травматизм особенно выражен у пожилых больных с ограниченной подвижностью, в ночное время и незнакомых условиях. По данным исследования Brown, 55% больных ГМП отмечают по меньшей мере 1 падение в течение года и 5% – 3 раза и более за год [6, 7]. Наряду с этим ГМП с ургентным недержанием мочи очень часто сопровождается аммонийным дерматитом в области промежности с образованием язв. У пациентов с ограниченной подвижностью резко увеличен риск присоединения инфекции мочевых путей.

Доказано резкое снижение качества жизни у женщин, страдающих ГМП, в связи с нарушением ночного сна, повышенной тревожностью, зачастую тревожно-депрессивными расстройствами (вплоть до суицидальных попыток), а также в некоторых исследованиях показана связь ГМП и хронической тазовой боли – более 20% женщин с вульводинией отмечали симптомы ургентности и ГМП [5, 8, 9].

При этом лишь небольшая часть пожилых людей, страдающих недержанием мочи, обращаются за медицинской консультацией и получают эффективное лечение. К важным ограничениям в получении адекватной медицинской помощи среди пациенток пожилого и старческого возраста следует отнести также тот факт, что зачастую лечение сопряжено с непосильными финансовыми затратами.

Патогенез и факторы риска

В настоящее время выделяют 3 теории развития ГМП.

Нейрогенная теория: снижение центрального ингибирующего эффекта на рефлекс мочеиспускания, например, как следствие цереброваскулярной катастрофы (инсульт), повреждения аксональных путей и потери периферического ингибирующего влияния при спинальной травме или рассеянном склерозе [2].

Миогенная теория: частичная денервация вызывает микросокращения в гладкомышечных клетках детрузора, что дает толчок к повышению внутрипузырного давления и стимуляции афферентных рецепторов детрузора [2, 5]. Триггерами также могут служить повреждение ингибирующих путей в ЦНС, сенситизация периферических афферентных нервных окончаний и денервация как следствие возрастных изменений или периферической нейропатии при сахарном диабете, ишемии гладкомышечных клеток мочевого пузыря [1, 5].

Уротелиальная гипотеза: изменения чувствительности и взаимодействия уротелия и миоцитов вызывают аномальные сокращения детрузора [2].

Выделяют ряд состояний, которые могут быть независимой от возраста причиной ГМП, усугубить его течение или способствовать развитию сходных симптомов. В первую очередь к ним относят неврологические расстройства. Нарушение контроля над накопительной функцией мочевого пузыря может быть следствием таких заболеваний, как рассеянный склероз, травмы и вертеброгенные заболевания спинного мозга и супраспинальных нарушений в результате цереброваскулярных заболеваний, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и т.д. Некоторые хронические состояния, такие как депрессия и запор, неврологические заболевания увеличивают риск развития ГМП (даже с учетом возраста пациента, его пола и страны проживания) [5, 6]. Чаще всего заболевание развивается у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, деменцией, болезнью Альцгеймера и др., а также у больных, перенесших инсульт или имеющих...

Аполихина И.А., Тетерина Т.А.