Динамическая оценка влияния фармакотерапии на структурно-функциональные показатели сердца у больных хронической сердечной недостаточностью c промежуточной фракцией выброса с учетом коморбидной патологии

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Терапия №1 / 2021

1) ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко»;
2) ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Аннотация. Цель – изучить особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью c промежуточной фракцией выброса (ХСНпрФВ) в зависимости от наличия коморбидной патологии и их коррекции. Материалы и методы. Обследовано 86 больных ХСНпрФВ ишемического генеза в возрасте 59,3±4,7 лет. Исходя из наличия коморбидной патологии (КП) пациенты были разделены на группы: группа 1 (n=32) – пациенты с ХСНпрФВ ишемического генеза без КП; группа 2 (n=54) – пациенты ХСНпрФВ ишемического генеза c КП. В течение 12 мес больные получали базовую фармакотерапию ХСН ишемического генеза в соответствии с клиническими рекомендациям. Результаты. У больных ХСНпрФВ при наличии КП увеличиваются степень гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), масса миокарда толщины стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки на 10% (р <0,05), 15% (р <0,05) и 14% (p <0,05) соответственно. Кроме того, увеличивается относительная толщина стенок ЛЖ на 13% (р <0,05) и снижается индекс объем/масса ЛЖ на 10% (р <0,05), что свидетельствует о концентрическом ремоделировании ЛЖ. Выраженная дисфункция правого желудочка (ПЖ) отмечена у больных с КП. Улучшение диастолической функции ПЖ отмечено только на фоне комбинированной терапии небивололом с эплереноном в группе больных без КП. В группе больных без КП, принимавших комбинацию небиволола и эплеренона, отмечен переход всех больных в категорию ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Заключение. Наличие коморбидной патологии служит отягощающим фактором у больных ХСНпрФВ ишемического генеза. Максимальный эффект отмечался у пациентов без КП при применении комбинированной терапии небиволол + эплеренон.

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России составляет 7–10% [1]. Основным патогенетическим фактором при формировании сердечной недостаточности признана ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 8 раз повышающая риск ее возникновения [2].

Оценка фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) служит основой для классификации больных с сердечной недостаточностью: при ФВ ЛЖ >50% определяют ХСН с сохраненной (ХСНсФВ), а при ФВ ЛЖ <40% – со сниженной ФВ (ХСНнФВ). В 2016 г. для пациентов с умеренно сниженной ФВ (40–49%) введен термин «сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса» (ХСНпрФВ) [3]. Исследования показали, что доля пациентов, попадающих в категорию ХСНпрФВ, составляет от 13 до 24% [3, 4].

Наличие сопутствующей патологии связано с более тяжелым течением ХСН, ухудшением качества жизни и прогноза больных [5–7]. По данным Фремингемского исследования, ХСН повышает риск фибрилляции предсердий в 8,5 раза у мужчин и в 14 раз у женщин. Как уже отмечалось, традиционно фактором риска развития ХСН считается ИБС. Недавние исследования подчеркнули, что метаболический синдром существенно ухудшает течение ХСН [8].

Отметим, что проведенные исследования лекарственных препаратов, эффективных у больных ХСНнФВ, показали их нейтральные эффекты в случае ХСНсФВ. При этом ретроспективный анализ продемонстрировал результативность применения таких лекарств у пациентов с ХСНпрФВ.

Цель исследования – выявить особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда у больных ХСНпрФВ ишемического генеза и методы их коррекции на основе длительной (12 мес) фармакотерапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено исследование с участием 86 больных ХСНпрФВ (ФВ ЛЖ 40–49%) ишемического генеза II функционального класса (ФК) по NYHA, средний возраст – 59,3±4,7 лет. В зависимости от коморбидной патологии пациенты были разделены на 2 группы:

• 1 группа (n=32) – без коморбидной патологии;
• 2 группа (n=54) – при наличии таковой (26 пациентов с фибрилляцией предсердий, 28 – с метаболическим синдромом).

Критериями включения больных в исследование были:

1) ХСН с ФВ ЛЖ 40–49% (по Симпсону);
2) II ФК ХСН по NYHA;
3) стабильная стенокардия II ФК;
4) перенесенный острый инфаркт миокарда более 12 мес назад;
5) постоянная форма фибрилляции предсердий;
6) метаболический синдром;
7) подписанное информированное согласие.

Критериями невключения служили острые воспалительные, инфекционные болезни, хронические заболевания в стадии обострения, врожденные пороки сердца, кардиомиопатии.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на сканере Vivid-7 (GE). Оценивались конечный диастоличеcкий (КДР, мм), конечный систолический размер (КСР, мм) ЛЖ, размеры левого предсердия (ЛП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗС) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ФВ ЛЖ (по Симпсону), индекс массы миокарда (ИММ ЛЖ, г/м2). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при значениях ИММЛЖ ≥110 г/м2 (муж.) и 95 г/ м2 (жен.). Определялись относительная толщина стенок ЛЖ (ОТСЛЖ) и индекс сферичности ЛЖ (ИСЛЖ) в систолу.

Оценка функции правого желудочка (ПЖ) выполнялась в соответствии с рекомендациями ASE [9]. Здесь измерялись такие параметры, как TAPSE – амплитуда смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ФКТК) в систолу (мм), FAC (фракция укорочения площади ПЖ, %), максимальная скорость систолического смещения ФКТК (RV S’, см/с). Дисфункция ПЖ регистрировалась при изменении FAC <35% или RV S’<9,5 см/с, TAPSE <16 мм [10]. Также для ПЖ вычислялся индекс Tei, отражающий его общую производительность.

В течение 12 мес больные получали фармакотерапию в соответствии с клиническими рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов [1]. Было назначено лечение бета-адреноблокаторами (Конкор), средние дозы небиволола через 12 мес терапии составили 8,55±1,75 мг, бисопролола – 8,45±1,65 мг. Средняя доза антагониста минералокортикоидных рецепторов (АМКР) эплеренона (Инспра) была равна 48,25±2,25 мг.

Количественные значения выражали как медиану (Ме) и 25–75% интерквартильный размах (Q25%; Q75%). Сравнение количественных переменных проводили с помощью t-критерия Стьюдента, достоверными считали различия при р <0,05.