Динамика показателей системного воспаления и гемокоагуляции в раннем послеоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца

У 42 больных с ревматическими пороками сердца до протезирования механических клапанов, а также на 5-е и 20-е сутки после операции определяли показатели гемостаза, уровень провоспалительных цитокинов — интерлейкина-6 (ИЛ-6), α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) и С-реактивного белка (СРБ), а также активность ферментов — аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и ее фракции МВ. На 5-е сутки после операции выявлено значительное увеличение уровня ИЛ-6, α-ФНО и СРБ, активности изучаемых ферментов, содержания фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), и наоборот, снижение уровня антитромбина III и числа тромбоцитов. На 20-е сутки после протезирования клапанов сердца уровни ИЛ-6 и α-ФНО по сравнению с дооперационными оставались достоверно повышенными. Концентрации изучаемых ферментов и показатели гемостаза также возвращались к исходным значениям, однако содержание РФМК оставалось достоверно низким. Выявлена достоверная корреляция концентрации ИЛ-6 и α-ФНО с уровнем РФМК и числом тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде, что отражает взаимосвязь процессов воспаления и коагуляции. Показано, что выраженность системной воспалительной реакции у больных с протезированными клапанами влияет на оптимальные дозы варфарина.

Клапанные пороки в настоящее время составляют около 25% от всех заболеваний сердца [1, 2] и являются одной из основных этиологических групп хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая ведет к стойкой инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни [3]. Протезирование клапанов значительно улучшает прогноз у больных, однако, несмотря на радикальную коррекцию и восстановление клапанного аппарата сердца, ХСН продолжает прогрессировать [1, 2].

Установлено, что между процессами воспаления и коагуляции крови имеется неразрывная связь, в частности, в активации свертывания крови при воспалении большую роль играют цитокины — α-фактор некроза опухоли (α-ФНО) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), а также С-реактивный белок (СРБ), тканевой фактор (ТФ) и др. [4—7]. Взаимодействие между воспалительными клетками крови и тромбоцитами имеет большое значение в генерации тромбина и запуске каскада свертывания крови [8—10]. Установлено, что кардиохирургическая операция, проведенная в условиях искусственного кровообращения (ИК), неизбежно сопровождается развитием системного воспалительного ответа (СВО), тяжесть которого определяет течение послеоперационного периода и прогноз у пациентов [11, 12]. Кроме того, имплантация механических клапанов сердца создает условия для активации свертывания крови и обусловливает необходимость пожизненной профилактики тромбоэмболических осложнений [13, 14].

В настоящее время препаратом выбора является варфарин [15], и поэтому представляется актуальным изучение влияния процессов воспаления на эффективность варфарина.

Целью исследования явилось изучение динамики провоспалительных цитокинов, СРБ и показателей гемостаза, а также их корреляций у больных с протезированными механическими клапанами сердца, получающих антикоагулянтную терапию варфарином.

Материал и методы

В исследование включены 42 больных (19 мужчин и 23 женщины) с клапанными пороками сердца ревматической этиологии, которым было проведено протезирование митрального и/или аортального клапанов (МК, АК) механическими двухстворчатыми протезами «МедИнж» (Россия) в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Пенза). Возраст больных составил от 47 до 62 лет, в среднем — 54,6±5,7 года. У 12 (28,6%) больных выполнено протезирование АК, у 22 (52,4%) — протезирование МК и у 8 (19%) — протезирование АК и МК одновременно. Кроме того, в ходе операции у 21 больного с хронической формой фибрилляции предсердий (ФП) проводили радиочастотную абляцию аритмогенных зон в области устьев легочных вен со стойким восстановлением синусового ритма в 61,9% случаев. У 23,8% включенных больных был определен I функциональный класс (ФК) ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, у 64,3% — II ФК и у 11,9% — III ФК. У 9 (21,4%) больных имелся сопутствующий сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации и у 19 (45,2%) — контролируемая артериальная гипертензия 1—2-й степени. В редких случаях спустя 24 ч после операции больным назначали гепарин в дозе 2500 ед. через каждые 4 ч в течение 2—3 сут. В большинстве случаев антикоагулянтную терапию начинали с приема варфарина на 3-и сутки после операции в стартовой дозе 5,0 мг/сут в течение 5 дней и в последующем дозу препарата титровали до достижения и поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0—3,0. Необходимо отметить, что больные до операции не получали антикоагулянтную терапию.

Критериями исключения из исследования являлись декомпенсация ХСН, острый воспалительный процесс, хронические воспалительные заболевания в стадии об...

Искендеров Б.Г., Васильев Д.А.