Дисфункция миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST сегмента и ее детерминанты

В статье обсуждаются эхокардиографические параметры, характеризующие нарушение сократимости и диастолических свойств миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента, изученные в проспективном исследовании. В условиях эффективной реваскуляризации и тромболизиса показано преобладание диастолической дисфункции с сохраненной или умеренно сниженной систолической дисфункцией. В этих условиях использование широко распространенного параметра фракции выброса левого желудочка, характеризующего степень укорочения волокон миокарда, неинформативно. Тканевая допплерография фиброзного кольца митрального клапана позволяет оценивать глобальную сократимость левого желудочка и его диастолические свойства. Наиболее тесные достоверные корреляции с детерминантами миокардиального повреждения (маркерами некроза и воспалительной активности) получены для индекса производительности миокарда, что обосновывает клиническую ценность данного показателя как интегрального параметра, достоверно отражающего оба типа миокардиальной дисфункции.

Введение

Внедрение стратегии инвазивного подхода как наиболее эффективного вмешательства обеспечило пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ), с подъемом SТ и ОИМ, без подъема ST-сегмента высокого риска значительное снижение летальности на госпитальном и амбулаторных этапах. Вместе с тем увеличение выживаемости пациентов с постинфарктными изменениями миокарда актуализирует проблему хронической сердечной недостаточности (ХСН). В основе ХСН как клинического синдрома лежат два типа дисфункции миокарда: снижение способности к укорочению миокардиальных волокон в систолу и неспособность к адекватному наполнению в диастолу без увеличения давления в соответствующем предсердии (диастолическая дисфункция левого желудочка – ДД ЛЖ).

Актуальность ДД ЛЖ определяется высокой частотой распространенности, особенно среди людей пожилого и старческого возраста в общей популяции, в значительной степени обусловленной артериальной гипертензией, метаболическим синдромом. Перечисленные состояния являются хорошо известным фоном, на котором манифестирует ОИМ. Некротические и воспалительные изменения при ОИМ не только прямо нарушают функцию миокарда в остром периоде, но и промотируют целый каскад отсроченных гуморальных и клеточных реакций, обусловливающих длительный процесс, получивший название постинфарктного ремоделирования.

При этом следует ожидать как прогрессирования типичных диастолических расстройств, существовавших у пациента до ОИМ, так и присоединения систолической дисфункции. Классические параметры эхокардиографии (ЭхоКГ) – фракция выброса ЛЖ и параметры трансмитрального потока, имеют ряд недостатков, которые ограничивают их использование в оценке миокардиальной функции и ее динамики. Вместе с тем накоплен значительный опыт в использовании параметров тканевой допплерографии, оценивающей скоростные параметры движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) в течение всего сердечного цикла. Совместное использование скоростных параметров трансмитрального потока и движения ФК МК лежит в основе диагностики ДД ЛЖ и определения ее тяжести в соответствии с последними рекомендациями.

Индекс производительности миокарда левого желудочка (ИПМ ЛЖ), известный и как Tei-индекс (по фамилии автора), – это фазовый эхокардиографический индекс систолической и диастолической функций, определяемый как сумма фаз изоволюмического напряжения и расслабления к периоду изгнания ЛЖ. Как сообщается, данный индекс эффективен для выявления дисфункции миокарда в широком поле кардиологической патологии, например, как у пациентов с хронической артериальной гипертензией [1], так и для оценки прогноза у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда – ИМ [2–4]. Высокие значения ИПМ, отражающие увеличение фаз напряжения и расслабления, относительно фазы изгнания ЛЖ были сопряжены с высокой сердечно-сосудистой смертностью.

Таким образом, представляется актуальным сравнительное исследование ИПМ с другими ЭхоКГ-параметрами, специфично определяющими оба типа дисфункции миокарда у пациентов с ИМ в остром и отдаленном периодах, а также его способность отражать влияние на миокард основных повреждающих факторов – маркеров некроза и системной воспалительной реакции.

Цель исследования: определить клиническую ценность ИПМ ЛЖ у пациентов с ОИМ с подъемом ST.

Материал и методы

Были исследованы 49 мужчин с ОИМ с подъемом ST в возрасте 40–75 лет (средний возраст – 57,06±1,21 года), поступившие в сосудистый центр ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина.

Критериями исключения были тяжелые заболевания, определяющие прогноз (онкопатология, хроническая почечная недостаточность, тяжелая ХСН, сахарный диабет). В исследования включались больные ХСН I–IIA стадий: с I – 25 (51%) больных, с IIА – 24 (49%).

Все больные были обследованы в соответствии с принятыми стандартами – исследовали биохимические параметры плазмы крови: тропонины, креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), глюкоза, общий холестерин, параметры липидного спектра; проведена регистрация серий электрокардиограмм (ЭКГ) и эхокардиограмм (ЭхоКГ). Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием провели 42 (85%) пациентам, тромболизис – 7 (15%). Эффективность процедур подтверждена во всех случаях. Всем пациентам проведена ЭхоКГ с определением фракции выброса (ФВ) по Симпсону, оценена подвижность латерального отдела ФК МК методом тканевой допплерографии с целью оценки общей сократимости ЛЖ и параметров диастолы, рассчитан ИПМ ЛЖ. Дополнительно исследовали уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6), С-реактивного белка (СРБ). Определение размера инфаркта по ЭКГ-критериям для каждого пациента произведено по алгоритму, предложенному D.G. Strauss, R.H. Selvester [5].

Через месяц (визит 2) после выписки из стационара повторно исследовали биохимические показатели крови и ЭхоКГ, через год (визит 3) после выписки повторили ЭхоКГ-исследование.

Результа...

П.А. Лебедев, А.Ф. Вербовой, К.А. Матееску, М.Ю. Александров, Р.А. Поваляева