Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV

Функциональные  заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15–25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии. С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии» или «Римский консенсус». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностических критериях и направлениях лечения функциональных заболеваний желчевыводящих путей.

В 2016 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта был подготовлен Римский консенсус IV [1] (в дальнейшем по тексту Консенсус IV), в соответствии с которым в рубрику Е «Расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО)» включены разделы:

• Е1 «Билиарная боль»;
• Е1а. «Функциональное расстройство ЖП»;
• Е1b. «Функциональное расстройство СО билиарного типа»;
• Е2 «Функциональное расстройство СО панкреатического типа».

При этом принятая Международная классификация болезней, которой практические врачи пользуются в настоящее время, выделяет под рубрикой К. 82.8 «дискинезию желчного пузыря и пузырного протока», и в медицинской документации какое-то время еще будет встречаться представленное выше терминологическое обозначение.

Термин «дискинезии желчевыводящих путей» (ДЖВП) подразумевает расстройства их моторики в результате аномальной двигательной функции ЖП (нарушение опорожнения) и/или СО (повышенный тонус). Дискинезия характеризуется измененным тонусом СО, дискоординированным сокращением желчных протоков и уменьшением опорожнения желчной системы. У пациентов с ДЖВП при проведении инструментальной диагностики обычно не наблюдают желчных камней. ДЖВП характеризуется симптоматической желчной коликой без признаков желчнокаменной болезни и диагностируется путем оценки опорожнения ЖП при стимуляции холецистокинином (ХЦК) во время холесцинтиграфии. Этот клинический признак был признан в диагностике ДЖВП у взрослых в течение более чем двух десятилетий [2, 3]. Однако, холесцинтиграфия значительно повышает стоимость обследования и сопряжена с лучевой нагрузкой. Помимо этого данный метод доступен далеко не во всех лечебных учреждениях, особенно на уровне поликлинического звена. В связи с этим его часто заменяют на эндоскопическое ультразвуковое исследование (эУЗИ) панкреато-билиарной области.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДЖВП в клинической практике также известны как хронический холецистит, синдром пузырного протока, спазм ЖП или функциональное расстройство ЖП. Клинически ДЖВП проявляется наличием болей в правом верхнем квадранте или симптомами желчной колики при отсутствии желчных камней или сладжа [4]. В индустриально развитых странах ДЖВП отмечаются примерно у 5% взрослого населения (хотя у лиц старше 60 лет наблюдаются с частотой примерно 25%). ДЖВП значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (соответственно 20% и 8%). Постхолецистэктомический синдром в 30–40% случаев обусловлен дисфункцией СО (ДСО) [5].

Классическая билиарная боль, которая возникает при наличии камней в ЖП и желчно-выводящих путях (ЖВП), представляет собой симптоматический холелитиаз. На самом деле, только у 13% пациентов с билиарной болью обнаруживаются камни в ЖП и ЖВП, что означает, что большинство 70-90% больных с желчными камнями никогда не испытывают желчные симптомы. Такие диспептические жалобы как отрыжка, вздутие живота, метеоризм, изжога и тошнота не характерны для заболеваний ЖП и ЖВП. Поэтому не удивительно, что холецистэктомия часто не снимает такие неоднозначные симптомы у пациентов с инструментально подтвержденными камнями в ЖП и не может облегчить симптомы у 10-33% пациентов с камнями в ЖП. Если боль в животе диагностируется как билиарная, а в результате это функциональное расстройство кишечника, такое как синдром раздраженной толстой кишки, то холецистэктомия не обеспечит благоприятный исход [6].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ДЖВП часто диагностируется при низкой фракции выброса ЖП при холецистокинин-стимулированной холесцинтиграфии (ХЦК-С ХСГ). Хотя отношения между низкой фракцией выброса и течением заболевания остается неясным, нарушение моторики ЖП может еще и играть роль в патогенезе симптомов, связанных с его воспалением, которое встречается часто. Микролитиаз (билиарный сладж) связан с задержкой фракции выброса и хорошо диагностируется на сцинтиграфии. При проведении исследования обнаруживается несколько дефектов в сократимости ЖП, включая спонтанную активность и аномальные реакции на ХЦК-стимуляции. Некоторые пациенты могут иметь внутренние дефекты в сократимости, а небольшие дефекты в составе желчи также могут играть свою роль. Исследования показали увеличение давления СО у больных с дискинезией ЖП, но без корреляции между фракцией выброса ЖП и давлением СО. Дисфункция ЖП может представлять собой как более обобщенное нарушение моторики, так и реализовываться при синдроме раздраженного кишечника, хроническом запоре, и, возможно, гастропарезе. Экспериментальные данные выявили несколько молекул, которые связывают воспаление с подвижностью ЖП, наиболее важными из которых могут быть простагландины E2 (PGE2) [3].

На рис. 1 проиллюстрированы возможные этиологические механизмы и результаты у пациентов с ДЖВП.

Один из подходов наблюдения пациентов с билиарной болью представлен на рис. 2.

У больных с билиарной болью и негативными ре...

Т.Е. Полунина