Дискуссия о применении гексанового экстракта Serenoa repens в комбинированной терапии больных СНМП/ДГПЖ

На базе данных литературы проанализирована целесообразность комбинированной терапии экстрактом Serenoa repens – SRE (в том числе гексановым экстрактом Пермиксон) и α1-адренолокаторами (α1-АБ) больных СНМП/ДГПЖ на основе патогенеза действия этих препаратов и клинических результатов.
На состав и биологическую активность различных SRE влияют способ экстракции, а также технология производства, что может приводить к различным результатам экспериментальных и клинических исследований. Это нужно учитывать при выборе препарата для лечения. Механизм действия растительных экстрактов in vitro многокомпонентен, включает антиандрогенный эффект, влияние на вегетативную нейрогенную регуляцию функции мочевых путей (α-адренорецепторы, М-холинорецепторы, ваниллоидные рецепторы), противовоспалительное и противоотечное действия. При этом действие этих препаратов, вероятно, не ограничивается влиянием на предстательную железу, но может воздействовать на мочевой пузырь, способствуя уменьшению функциональных нарушений. Требуются дальнейшие исследования для подтверждения данной теории.
Широкий спектр механизмов действия и возможное влияние SRE на мочевой пузырь обусловливают сопоставимость их клинических результатов при терапии больных СНМП/ДГПЖ с другими препаратами (α1-АБ, ингибиторы 5α-редуктазы – 5α-РИ) при значительно меньшей частоте побочных эффектов. Ряд публикаций демонстрирует целесообразность комбинированной терапии α1-АБ и SRE пациентов с СНМП, особенно при выраженной степени дисфункции мочеиспускания.
Вопрос о месте SRE в комбинированной терапии СНМП/ДГПЖ является предметом разворачивающейся дискуссии. Показано, что SRE при монотерапии в отношении СНМП так же эффективны, как и α1-АБ и 5α-РИ. Исследования последних лет указывают на преимущества комбинации SRE с α1-АБ, особенно для пациентов с более выраженной симптоматикой, что может быть связано с многокомпонентностью действия SRE, дополняющего блокаду α1-адренорецепторов другими механизмами влияния (в частности, противовоспалительным).
Таким образом, комбинация препаратов с различным механизмом действия; в частности, SRE (Пермиксон) и α1-АБ имеют определенные патофизиологически обоснованные преимущества, повышающие эффективность терапии. При этом комбинированная терапия не сопровождается увеличением частоты развития побочных эффектов.

Медикаментозная терапия симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП), наиболее часто связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), предусматривает использование α1-адреноблокаторов (α1-АБ), ингибиторов 5α-редуктазы (5α-РИ) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), а при наличии симптомов гиперактивного мочевого пузыря – антагонистов мускариновых рецепторов и β-адреномиметиков [1, 2].

За последние годы все большее признание получает комбинированная терапия СНМП/ДГПЖ. Наиболее часто используют комбинации α1-АБ и 5α-РИ, а также α1-АБ и м-холинолитиков [3]. Описаны и другие, пока еще менее изученные комбинации: α1-АБ и иФДЭ-5, иФДЭ-5 и 5α-РИ, α1-АБ и β3-агонист (мирабегрон), м-холинолитик и β3-агонист и др. [4–9].

При этом в России, ряде стран Европы (Германия, Франция, Австрия, Италия, Испания и др.), в Латинской Америке и даже в США широкой популярностью пользуются препараты растительного происхождения, что отражает общую тенденцию приверженности многих людей здоровому образу жизни, экологически чистым продуктам питания, уходу от использования синтетических материалов и лекарств. Среди препаратов для лечения СНМП/ДГПЖ, созданных из натурального сырья, наиболее известны и изучены экстракты из пальмы ползучей/карликовой Serenoa repens (SRE), в том числе гексановый липидостероловый экстракт Пермиксон («Pierre Fabre Medicament», Франция).

На основании накопленных данных и отчета от 24.11.2015 (EMA/HMPC/137250/2013) Комитетом растительных медицинских продуктов (Committee on Herbal Medicinal Products, HMPC) Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency, EMA) сделано следующее заключение: «…достаточные свидетельства, позволяющие подтвердить статус “хорошо зарекомендовавшего себя лекарственного препарата”, обладающего признанной эффективностью и приемлемой безопасностью, имеются только в отношении гексанового экстракта плодов пальмы ползучей». Это положение нашло отражение в рекомендациях EAU (2020) [3].

В связи с изложенным выше возникает вопрос: могут ли SRE, в частности гексановый экстракт SRE (HSRE), применяться при терапии СНМП/ДГПЖ в комбинации с другими лекарственными препаратами? Попробуем на него ответить, используя патофизиологический подход и клинический опыт.

Многокомпонентность действия SRE как основа комбинированной терапии СНМП/ДГПЖ

В числе возможных активных агентов, входящих в состав фитотерапевтических препаратов, указывают фитостеролы, β-ситостерол, жирные кислоты и лектины – гликопротеины и гликосвязывающие белки, необходимые растению для защиты от насекомых, бактерий, вирусов. Рассматривается широкий спектр потенциальных фармакологических эффектов растительных экстрактов: противовоспалительный, антиандрогенный и эстрогенный; снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны; ингибирование активности ароматазы и липоксигеназы; антипролиферативное действие; блокада 5α-редуктазы и ряд рецепторов (α-адренорецепторов, м-холинорецепторов, дигидропиридиновых, ваниллоидных); нейтрализация свободных радикалов [3].

При этом композиция препарата из растительного сырья крайне важна, так как она определяет эффективность лекарства. Она зависит от технологии экстракции: диоксидом углерода под повышенным давлением, этанолом, диэтиловым эфиром или гексаном.

Пермиксон – гексановый экстракт Serenoa repens, представляет собой сложную смесь, состоящую в основном из свободных жирных кислот (80%) и этерифицированных жирных кислот (7%). Фитостеролы (β-систостерол, кампестрол, стигмастерол, циклоартенол), алифатические спирты и полипреновые соединения (арабиноза, глюкоза, галактоза, уроновая кислота, флавоноиды) присутствуют в небольших (≈2%) количествах [10].

Анализ состава 14 марок коммерчески доступных SRE, проведенный F. Habib et al. [11], выявил различия между препаратами, несмотря на их общее происхождение. Содержание основных компонентов варьировалось в зависимости от использованного процесса экстракции: доля свободных жирных кислот колебалась от 40 до 80%, содержание метилового и этилового эфиров – от 1,5 до 16,7%, длинноцепочечных эфиров – от 0,7 до 1,36% [11]. Похожие данные получены A. Booker et al. [12], которые при изучении 22 коммерческих препаратов SRE выявили существенные различия (в разы) в суточной дозе получаемых пациентами жирных кислот с различными SRE.

При этом необходимо учитывать, что истинный SRE относится к самым дорогим видам растительного сырья.

В связи с этим нередки случаи фальсификации препаратов, наиболее распространенная из которых замена или разбавление экстракта более дешевыми пищевыми маслами (рапсовым, кокосовым, оливковым, пальмовым, подсолнечным). Разрабатывают специальные дизайнерские смеси липидов, имитирующих аналитический профиль SRE, что затрудняет выявление подделки [13]. Все это требует ответственного подхода к выбору препарата из SRE, источник сырья для которого должен быть хорошо известен и проверен.

J. Raynaud et al. [14] отметили, что клинически...

А.В. Сивков, В.И. Кирпатовский