Дивертикулярная болезнь толстой кишки в практике участкового терапевта

В статье представлены основные этапы алгоритма ведения больных с различными формами дивертикулярной болезни толстой кишки на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, сформулированные на основании современных данных о частоте дивертикулярной болезни толстой кишки и факторах риска ее осложнений.

Вопрос ведения и рекомендаций больным с дивертикулярной болезнью толстой кишки может возникнуть у каждого участкового терапевта, поскольку на сегодняшний день признано, что дивертикулы – самая частая патология толстой кишки, занимающая до 20% от всех органических заболеваний толстой кишки [1]. При этом существует прямая корреляция заболеваемости дивертикулярной болезнью с возрастом (в среднем у 80-летних дивертикулез выявляется в 6–7 раз чаще в сравнении с 40-летними). При анализе всех первичных обращений на амбулаторном приеме к терапевту с болями в животе обращается 3 человека из 100. Дивертикулит как причина болевого абдоминального синдрома занимает 3 место вслед за синдромом раздраженного кишечника (2,6–13,2%) и гастроэнтеритом (7,2–18,7%) и опережает аппендицит (1,9%) и неопластические заболевания (1,0%) [2].

Единой причины возникновения дивертикулеза нет, поэтому подход к профилактике и лечению должен быть персонализирован с учетом особенностей клинического течения заболевания и наличию сопутствующей полиморбидности [3]. Врачу-терапевту необходимо помнить, что не только частота выявления дивертикулеза, но и риск развития осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) увеличивается с возрастом: в возрасте 65–69 лет число осложненных форм составляет 238 на 100 000 пациентов, а в группе больных старше 85 лет – 631 на 100 000 [4]. Основные принципы лечения, преимущественно хирургического и преимущественно осложненных форм ДБТК, изложены в Клинических рекомендациях по диагностике и лечению взрослых пациентов дивертикулярной болезнью толстой кишки, опубликованных в 2013 году Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». Среди осложнений ДБТК самым частым является дивертикулит. Например, в США в 2014 г. зафиксировано 75 госпитализаций в год по поводу острого дивертикулита в расчете на 100 000 населения с ростом числа госпитализаций на 26% за предыдущие 7 лет [5].

Публикации последних лет демонстрируют отчетливую тенденцию к определению показаний для лечения большинства больных с неосложненным дивертикулитом в амбулаторных условиях, хотя совсем недавно острый дивертикулит являлся прямым показанием к госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и дезинтоксикационной терапии. Сейчас изучается возможность раннего перевода больных на энтеральное питание и пероральный прием антибиотиков. Безопасность и эффективность такого амбулаторного лечения у большинства больных была представлена в систематических обзорах баз Medline, Embase и Кокрановской библиотеки, экономия прямых и косвенных затрат при этом составила от 35,0 до 83,0% [6, 7]. Приблизительно у трети больных после консервативной терапии острого дивертикулита может возникнуть рецидив, но правильное и своевременное лечение пациентов с первичной «атакой» острого дивертикулита позволяет снизить процент рецидивов до 13%, необходимость колэктомии до 7% [8].

Что же должен рекомендовать терапевт пациенту с дивертикулезом? При случайном выявлении дивертикулов в толстой кишке при инструментальном обследовании и в отсутствие симптомов («бессимптомный дивертикулез») пациенту необходимо рекомендовать диету с достаточным потреблением пищевых волокон, поскольку активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупредить не только формирование новых дивертикулов, но и развитие осложнений. Этот факт подтвержден крупным проспективным контролируемым исследованием Health Professionals Follow-up Study, в котором наблюдались более 40 тысяч человек [9].

Нормальным количеством клетчатки в рационе считается 26–32 г, что соответствует 400–500 г овощей и фруктов. Достичь повышения количества клетчатки можно назначением пшеничных отрубей (суточная доза от 1–2 до 4–6 столовых ложек, доза увеличивается при наличии запоров), морской капусты, льняного семени, метилцеллюлозы, псиллиума (мукофалька, фиберлака, фитоклина). Перечисленные в...

С.В. Левченко