Фарматека №3 / 2023

Дневник вариабельности гликемии как инструмент оценки эффективности терапии сахарного диабета. Наглядно и доступно. Серия случаев

17 апреля 2023

Городская поликлиника № 44, Санкт-Петербург, Россия

Обоснование. Современные подходы к терапии СД предполагают оценку успешности терапии и гликемического контроля по уровню гликозилированного гемоглобина. Однако в последнее время большое значение приобретает оценка вариабельности гликемии (ВГ). Ранее для оценки ВГ требовалось проведение непрерывного мониторинга гликемии. Сейчас же появился такой инструмент, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ).
Описание серии клинических случаев. Представлено пять клинических случаев пациентов с декомпенсированным СД2. Всем пациентам производилась оценка гликемического контроля по ДВГ до и после смены терапии. Именно ДВГ позволяет оценивать эффективность и безопасность терапии СД, а вариабельность гликемии используется как независимый фактор риска развития тяжелых гипогликемических состояний, диабетической микро- и макроангиопатии [1].
Заключение. ДВГ доказал свою эффективность и значимость в условиях работы с пациентами в амбулаторной практике. Наглядно продемонстрировал улучшение компенсации углеводного обмена при переводе на инсулин сверхдлительного действия деглудек с увеличением времени нахождения в целевом диапазоне гликемии, уменьшении вариабельности гликемии.

Обоснование

Современные подходы к терапии сахарного диабета (СД) предполагают оценку успешности терапии и гликемического контроля по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Однако в последнее время приобретает большое значение оценка вариабельности гликемии (ВГ). Ранее для оценки ВГ требовалось проведение непрерывного мониторинга гликемии. Сейчас же появился такой инструмент, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ).

По данным ADA (American Diabetes Association) и EASD (European Association for the Study of Diabetes), средний уровень HbA1c у пациентов с СД 2 типа (СД2) в мире колеблется от 7,6 до 10,6%, что говорит о недостаточном контроле заболевания.

Однако из-за широкого диапазона средних концентраций глюкозы, невозможности коррекции острых осложнений СД и ряда ограничений, таких как гемоглобинопатии, анемии (рис. 1), дефицит железа, а также различных состояний и сопутствующих заболеваний, связанных с СД, применения только HbA1c для оценки состояния углеводного обмена недостаточно [2–6].

129-1.jpg (204 KB)

В 2019 г. был представлен новый Международный консенсус, в котором было определено «время в целевом диапазоне» (TIR – Time in Range) как показатель гликемического контроля, анализ которого дополнительно к HbA1c будет наиболее информативным [2].

В российских Клинических рекомендациях по СД2 у взрослых (2022) [7], последних рекомендациях ADA-EASD (2022) также предлагается использовать TIR в качестве нового индикатора, контроль которого в лучшей степени обеспечит стабильный «гомеостаз глюкозы» [8]. TIR рекомендуется применять как одну из терапевтических целей пациентов с СД. Для взрослых пациентов с СД1 и СД2 оптимально значение TIR>70% при целевом диапазоне 3,9–10,0 и 3,5–7,8 ммоль/л во время беременности. Согласно рекомендациям, основной целью эффективного и безопасного контроля уровня глюкозы является увеличение TIR при одновременном снижении процента времени нахождения ниже целевого диапазона глюкозы (TBR) [8, 9].

В ДВГ помимо числовых показателей имеется и цветная наглядная демонстрация значений показателей. Таким образом, врач и пациент имеют дополнительную возможность интерпретации данных с учетом целевых параметров по каждому индексу (указаны в таблице рядом с соответствующими индексами) на основании цвета соответствующей ячейки (рис. 2). Это значимо облегчает работу с консервативными пациентами, тяжело идущими на контакт с врачом. Многие из них тяжело переживают смену терапии: ведь «раньше все работало».

Каждый пациент заполняет анкету и ДВГ перед сменой терапии. Анкета позволяет получать полное представление о нашем пациенте. Дневник же показывает ВГ и доказывает необходимость коррекции терапии или изменения образа жизни и питания.

Клинический случай 1

Пациент 1, 46 лет. Диагноз основной с целевым HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤7,0%. Дистальная диабетическая полиневропатия, сенсомоторная форма. Диагноз сопутствующий: артериальная гипертензия 2-й ст., высокий риск. Ожирение.

Анамнез жизни: образование среднее, работает водителем, ведет малоподвижной образ жизни, курит.

Результаты обследования: артериальное давление (АД) – 160/100 мм рт.ст., липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 4,9 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 3,6 ммоль/л, индекс массы тела (ИМТ) – 46,1 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 8 лет. Предшествующая терапия: гларгин 300 ЕД/мл – 58 ЕД/сут, метформин – 1000 мг 3 раза в сутки, гозоглиптин – 30 мг/сут, гликлазид – 60 мг/сут.Стаж инсулинотерапии – 2 года. Эпизодов гипогликемий за последний год/месяц не было. Последний уровень HbA1c – 11,0%. Глюкоза плазмы натощак (ГПН) – 10,4 ммоль/л, постпрандиальная гликемия (ППГ) – 12,1 ммоль/л. Сопутствующая терапия: аторвастатин – 20 мг/сут, фенофибрат микронизированный – 145 мг/сут, омега-3 кислот этиловые эфиры 90 – 1000 мг/сут, эналаприл – 20 мг/сут...

Смирнова Е.Ю.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.