Дорожная сочетанная травма органов мочевыделительной системы: организационно-клиническая тактика в многопрофильном стационаре

Введение. Повреждения органов мочевыделительной системы (ОМВС) при дорожной травме (ДТ) составляет 4%, из них множественные и сочетанные – свыше 70%.
Цель исследования: определить основные организационно-клинические направления совершенствования СМП при травме ОМВС в многопрофильном стационаре – в травматологическом центре 1-го уровня.
Материал и методы. С 2017 по 2020 г. в госпиталь поступили 508 пострадавших с дорожной политравмой. Из них травма и вторичные повреждения ОМВС диагностированы у 108 (21,3%) человек, разделенных на три группы: первая – 73 (67,6%) пострадавших с травмой ОМВС, вторая – 25 (23,1%) с вторичным повреждением почек, третья – 10 (9,3%) пациентов с «нейрогенным мочевым пузырем» при спинальной травме. Оценка тяжести повреждения проводилась с использованием шкал ISS и таблиц ВПХ П и ВПХ С.
Результаты. Показано, что внедрение междисциплинарного подхода к организации внутригоспитальной маршрутизации и дифференцированных алгоритмов лечебно-диагностической тактики на основе концепции травматической болезни привело к установлению в ранние сроки окончательного диагноза каждому третьему пострадавшему, а также к снижению общей летальности на 3,7%; общая летальность составила 12,2%. Определены ключевые направления повышения эффективности и качества оказания помощи при доминирующей и сопутствующей травме ОМВС, в основе которых тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (Damage Control Urological).
Заключение. В ФГБУ «3ЦВКГ им. А. А. Вишневского» МО РФ разработаны, организованы и внедрены система и алгоритм оказания специализированной медицинской помощи при травме ОМВС, в том числе высокотехнологичной помощи пострадавшим в ДТП, сопряженной с региональной и федеральной службами медицины катастроф.

Введение. Совершенствование организационно-клинической системы специализированной медицинской помощи (СМП) пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) – одна из важных государственных задач.

Повреждения органов мочевыделительной системы (ОМВС) при дорожной травме (ДТ) составляют 4%, из них множественные и сочетанные свыше 70%. Это обусловлено не только высокоэнергетичными особенностями ее механогенеза, но и расположением органов мочевыделения в двух из семи условно выделенных анатомических областей тела – животе и тазе [1].

Следует подчеркнуть, что в США и странах Евросоюза сочетанная травма (СТ) обозначается термином «политравма» (ПТ), в основе которого лечебно-тактический принцип с обязательной балльной оценкой ее тяжести [3, 4].

Основные патогенетические факторы, определяющие тяжесть пострадавших с травмой ОМВС [5]:

• кровопотеря из-за внутреннего и/или наружного кровотечения;
• травматический шок;
• острая почечная и/или полиорганная недостаточность;
• мочевые затеки, их быстрое инфицирование с развитием некрозов, флегмон, сепсиса;
• забрюшинная гематома в сочетании с травмой органов и крупных сосудов живота, груди, таза;
• «нейрогенный мочевой пузырь» при спинальной травме;
• доминирование тяжелых сочетанных повреждений других локализаций;

Цель исследования – определить основные организационно-клинические направления совершенствования СМП при травме ОМВС в многопрофильном стационаре – травматологическом центре 1-го уровня.

Материалы и методы. С 2017 по 2020 г. в госпиталь поступили 508 пострадавших с дорожной политравмой (ДПТ). Из них травма и вторичные повреждения ОМВС диагностированы у 108 (21,3%) человек с преобладанием мужского контингента (56,2%). Средний возраст составил 41,5±1,0 год.

Пострадавшие разделены на три группы с учетом клинических ситуаций, встречающихся в практике уролога и других специалистов, занимающихся ПТ. Первую группу составили 73 (67,6%) пострадавших, у которых диагностирована травма ОМВС, вторую – 25 (23,1%) пострадавших с вторичным повреждением почек («шоковая почка»), третью – 10 (9,3%) пациентов с «нейрогенным мочевым пузырем» при спинальной травме.

Оценка тяжести повреждения проводилась с использованием шкал ISS и таблиц ВПХ П и ВПХ С [2]. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета программ «Excel-2007», «STATISTIKA» (версия 6.1).

ФГБУ «3-й ЦВКГ им А. А. Вишневского» МО РФ как травматологический центр (ТЦ) 1-го уровня с 2017 г. входит в региональную федеральную систему оказания помощи пострадавшим в ДТП. Решение руководства госпиталя по участию в данной программе основывалось в том числе и на научной концепции синдромосходных состояний. Ее суть заключается в том, что патологические процессы при огнестрельной и механической (дорожной) травмах различны по этиологии, но сходны по патогенезу, клинике и лечебно-диагностической тактике. Практическая реализация данной концепции – одна из важных составляющих поддержания высокой степени готовности госпиталя к работе по предназначению в мирное и военной время [3, 6, 7].

Система оказания медицинской помощи при ПТ в госпитале организована в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2012, приказами Министерства здравоохранения РФ № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» от 15.11.2012 и № 901 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия"» от 12.11.2012, на основании распоряжения Министерства здравоохранения Московской области № 18р «Об организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП на территории Московской области» от 20.02.2017, порядков оказания медицинской помощи по профилю «урология».

В работе мы также используем клинические рекомендации «Травматические повреждения органов мочевыделительной системы», подготовленные специалистами Европейской ассоциации урологов (EAU) [18].

Координация системы помощи при травме ОМВС возложена на начальника урологического центра госпиталя. Центр оснащен современным оборудованием и укомплектован подготовленными специалистами, в том числе по ПТ, с опытом оказания помощи в боевых условиях.

Входящий поток пострадавших в госпиталь осущест-влялся через оперативно-диспетчерский отдел ГКУЗ МО «Территориальный центр медицины катастроф». Решение на перевод пациента принималось ответственным дежурным врачом после изучения заявки на межбольничную эвакуацию. В первые 24 ч после ДТП поступили 15,2%, на вторые и третьи сутки – 13,8%, в более поздние сроки – 71% пострадавших.

Для оптимизации системы лечебно-эвакуационных мероприятий при ПТ на территории госпиталя развернута вертолетная площадка, организовано отделение скорой медицинской помощи (авиамедицинское специализированное отделение с группой реанимации и интенсивной терапии). За анализируемый период в госпиталь на санитарном вертолете эвакуированы 195 человек. П...

А.В. Есипов, А.Г. Кочетов, А.В. Алехнович, Ю.Н. Фокин, Б.Р. Гвасалия, 
А.А. Грицкевич, А.С. Есипов, И.В. Карабач