Эффективность аллапинина в сравнении с хинидина бисульфатом в предупреждении рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий после восстановления синусового ритма

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности аллапинина в сравнении с хинидина бисульфатом в предупреждении рецидивов персистирующей мерцательной аритмии после успешного восстановления синусового ритма. Проведено проспективное рандомизированное открытое исследование с участием 73 пациентов (все мужчины в возрасте 44±11 лет) с персистирующей мерцательной аритмией (фибрилляция и трепетание предсердий). Конечные исходы — рецидив мерцательной аритмии и побочные действия с отменой препарата. Больных рандомизировали в группу лечения аллапинином по 1,5 мг/кг/сут (n=37) и группу лечения хинидином 15 мг/кг/сут (n=36), после чего проводили успешную кардиоверсию (медикаментозную или электрическую) и наблюдали до 12 мес. В группе аллапинина у 15 из 37 пациентов к концу 12-го месяца наблюдения рецидивировала персистирующая мерцательная аритмия, в то время как в группе хинидина она рецидивировала у 20 пациентов, и еще у 5 пациентов лечение было прекращено из-за серьезных побочных эффектов. Относительный риск (ОР) рецидива при сравнении аллапинина против хинидина составляет 0,58 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,37 до 0,91; р<0,02, ЧБНЛ – 3,46 (1,97—14,2). После исключения из анализа данных 5 пациентов с побочными эффектами ОР составил 0,62 при 95% ДИ от 0,39 до 1,0 (р=0,052), а ЧБНЛ — 4,2 (2,1—122,7), но мощность исследования снизилась до 67% (односторонний критерий). Выводы: аллапинин не уступает хинидину в эффективности по предотвращению рецидивов персистирующей формы мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма; аллапинин дает меньше неблагоприятных побочных эффектов, требующих прекращения лечения.

Современные Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий предполагают использование лекарственных антиаритмических препаратов (ААП) для предупреждения рецидивов аритмии, в частности при ее персистирующей форме после успешно проведенной кардиоверсии [1]. Российские национальные рекомендации [2] к числу рекомендуемых для этих целей ААП относят аллапинин (лаппаконитина гидробромид). Данная рекомендация, однако, основана исключительно на согласованном мнении экспертов и не подтверждена результатами ни одного из опубликованных исследований. В то же время в рамках клинических испытаний препарата такое изучение проводилось, и представление его результатов служит предметом настоящей работы.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности аллапинина в сравнении с одним из наиболее изученных ААП — хинидином, в предупреждении рецидивов персистирующей мерцательной аритмии — МА (фибрилляции и трепетания предсердий) после успешного восстановления синусового ритма.

Материал и методы

В исследование включали мужчин в возрасте от 16 до 60 лет с персистирующей формой МА. Под персистированием МА понимали неспособность к спонтанному восстановлению синусового ритма на протяжении не менее 7 сут [2]. Для включения пациентов в исследование требовалось как минимум двукратное электрокардиографическое подтверждение МА. О длительности существования МА судили по дате ее первой регистрации на электрокардиограмме (ЭКГ), а о длительности текущего эпизода аритмии — по дате первой ЭКГ с МА, после которой не регистрировали синусовый ритм вплоть до момента включения в исследование.

Критериями исключения пациентов из исследование служили длительность текущего эпизода МА более 3 лет; ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенокардией II функционального класса и выше или перенесенным инфарктом миокарда; наличие клинических симптомов сердечной недостаточности III функционального класса и выше по классификации NYHA; наличие органической патологии сердца с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40% или гипертрофией ЛЖ с толщиной стенок более 1,4 см; тиреотоксикоз; некомпенсированные электролитные нарушения; пороки сердца, требующие хирургической коррекции; удлинение интервала QT (QT >450 мс), нарушения внутрижелудочковой проводимости (длительность комплекса QRS >110 мс). В исследование не включали также пациентов с увеличением левого предсердия более 5,0 см и пациентов с перенесенными тромбоэмболическими состояниями.

Исследование планировали как открытое рандомизированное сравнение двух препаратов в параллельных группах. Все пациенты подлежали обследованию и начальному лечению в условиях стационара. После включения пациентов в исследование методом простой рандомизации [3] проводили распределение их по группам, соответствующим назначаемому ААП. Пациентам 1-й группы назначали аллапинин (производства Института химии растительных веществ АН Узбекистана), во 2-й группе использовали хинидина бисульфат (кинилентин, «Laers», Финляндия). Лечение начинали на фоне существующей МА. Дозу аллапинина определяли из расчета 1,5 мг/кг/сут, что составило дозу 125 (100—200) мг/сут (медиана; минимальное и максимальное значение), распределенную на 3—5 приемов. Дозу кинилентина определяли из расчета 12,5 мг/кг/сут, что составило 1000 (750—2000) мг/сут, распределенные на 3—4 приема. Если через 5—7 сут от начала лечения не происходило восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия), на фоне продолжающейся антиаритмической терапии (ААТ) выполняли электрическую кардиоверсию. При ее неэффективности состояние рассматривали как перманентную МА [1], и пациентов исключали из исследования, применяя к ним для дальнейшего лечения стратегию контроля частоты ритма. При успешной кардиоверсии (медикаментозной или электрической) лечение изучаемыми препаратами продолжали в прежних дозах, и дальнейшее наблюдение проводили в амбулаторных условиях.

Наблюдение продолжали до 1 года. Пациенты подлежали обязательным контрольным обследованиям через 1, 3, 6 и 12 мес. Внеочередные визиты происходили в случаях развития событий, соответствующих конечным исходам исследования. На каждом визите кроме опроса и осмотра пациентов производили регистрацию ЭКГ, а также исследование лабораторных показателей для контроля возможного токсического действия препаратов.

Первичным исходом исследования служила комбинация событий, отражающих одну из следующих причин прекращения лечения пациента изучаемым препаратом: факт и время развития рецидива персистирующей формы МА; побочные действия препарата; смерть пациента или развитие сердечно-сосудистых осложнений, вынуждающих к прекращению приема изучаемых препаратов. В...

Рахманова М.М., Соколов С.Ф.