Эффективность гидроксихлорохина и его влияние на клеточный и гуморальный иммунитет у пациентов с иммуноглобулин А-нефропатией: результаты проспективного контролируемого исследования

Цель: оценить клиническую эффективность использования гидроксихлорохина (ГХХ) по сравнению с глюкокортикостероидами (ГКC) у пациентов с иммуноглобулин А-нефропатией (ИГАН) и влияние проводимого лечения на показатели клеточного и гумо- рального иммунитета.
Материал и методы. Клинико-лабораторные и иммунологические показатели определяли в трех группах пациентов с ИГАН
со скоростью клубочковой фильтрации >50 мл/мин и протеинурией (ПУ)>1 г/сут.: 1-я группа – ГХХ (n=20), 2-я – ГКС (n=20) и 3-я группа – поддерживающая (n=12), с использованием методов проточной цитометрии и иммуноферментного анализа.
Результаты. Шестимесячный курс ГХХ снижал уровень ПУ (р=0,03), относительное число TNK-клеток (р=0,05) и γδТ-лимфоцитов (р=0,01), как и их цитотоксический профиль, а также уменьшал концентрацию фактора APRIL и иммуноглобулинов в сыворотке пациентов с ИГАН (р=0,05), что приводило к ремиссии 60% человек.
Заключение. ГХХ может быть использован как эффективная альтернативная терапия у пациентов с ИГАН.

Введение

Иммуноглобулин А-нефропатия (ИГАН) является наиболее распространенной формой первичного гломерулонефрита в мире, течение которой не всегда носит благоприятный характер в отношении сохранности почечной функции [1]. По нашим данным, около 20% пациентов достигают терминальной стадии почечной недостаточности, требующей почечно-заместительной терапии через 5 лет от момента установления диагноза [2].

Иммунопатогенез ИГАН характеризуется активацией как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы. При этом, если роль классических αβТ и В-лимфоцитов в образовании агалактозилированного иммуноглоублина А (IgA) при ИГАН хорошо изучена, механизмы вовлечения минорных клеточных популяций как на начальных стадиях нарушения гуморального иммунитета, так и на поздних стадиях, характеризующихся цитотоксическим повреждением почечной ткани, до сих пор остаются объектом изучения [3]. Принимая во внимание многофакторный и до конца не изученный патогенез ИГАН, в настоящее временя отсутствует доступная специфическая терапия данного заболевания. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению гломерулонефритов инициативы по улучшению глобальных исходов лечения пациентов с хронической болезнью почек (KDIGO) необходимо начинать с назначения лекарственных средств, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) пациентов с протеинурией (ПУ) выше 0,5 г/сут. независимо от наличия артериальной гипертензии (АГ) [4]. Однако не всем пациентам при таком подходе удается добиться клинико-лабораторной ремиссии, вследствие чего на следующем этапе лечения предполагается назначение глюкокортикостероидов (ГКС), которые в ряде клинических исследований показали значительный нефропротективный эффект, заключающийся в снижении уровня ПУ и риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [5–7]. За последнее десятилетие проведен ряд рандомизированных контролируемых исследований, показавших умеренный эффект ГКС на торможение снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), но при этом высокий процент таких осложнений, как генерализованные инфекции, увеличение массы тела свыше 5 кг в течение курса терапии, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, о которых в предыдущих исследованиях не указывалось [8, 9]. В связи с этим в последнее время изучается ряд новых вариантов лечения, включая препараты, которые могут служить дополнением к поддерживающей терапии, например ингибиторы натрийглюкозного ко-транспортера-2, спарсентан, атрасентан, гидроксихлорохин (ГХХ).

ГХХ – противомалярийное лекарственное средство, производное 4-аминохинолина, обладает умеренным иммуносупрессивным действием. Это противовоспалительное свойство препарата используется при лечении ряда аутоиммунных заболеваний. В настоящее время ГХХ хорошо зарекомендовал себя в терапии системной красной волчанки, в частности люпус-нефрита [10]. Согласно результатам двух клинических исследований, проведенных в Китае, эффективность ГХХ по снижению уровня ПУ показана у пациентов c ИГАН [11, 12]. Целью нашей работы стала оценка клинической эффективности использования ГХХ по сравнению с ГКС для пациентов с ИГАН и влияния проводимого лечения на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное контролируемое многоцентровое исследование, в которое были включены пациенты с гистопатологически верифицированным диагнозом ИГАН, наблюдавшиеся в нефрологических отделениях ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» и УЗ «1-я городская клиническая больница» Минска в период с апреля 2019 по март 2022 г. Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие ПУ>1 г/сут. с/без микрогематурии, СКФ>50 мл/мин, отсутствие аллергической реакции на прием ГХХ или ГКС. Критерии исключения: быстропрогрессирующее течение ИГАН, определенное как снижение СКФ более чем на 30% за 3 месяца наблюдения, нефротический синдром, участие пациента в другом клиническом исследовании, проведенный ранее курс иммуносупрессивной терапии за 6 месяцев до включения в исследование, наличие в анамнезе трансплантации почки, вторичные формы ИГАН, беременность и лактация, а также наличие тубулярной атрофии/интерстициального фиброза, занимающих более 50% кортикальной зоны, и/или обнаружение клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в 25% и более клубочков по результатам гистопатологического исследования почечной ткани.

После проведенного скрининга в исследование вошли 52 пациента с ИГАН (из них 34 мужчины, 18 женщин, средний возраст – 32 (27–36) года. Исходный уровень суточной ПУ составил 1800 (1000–1900) мг/сут., СКФ – 78 (61–103) мл/мин. Допустимым нормальным количеством белка считалось 0,15 г/ сут. Величину почечной функции оценивали по расчету СКФ на основании уровня сывороточного креатинина с использованием формулы CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [13]. Гематурию оценивали с помощью метода подсчета эритроцитов в поле зрения под большим увеличением при световой микроскопии с исп...

Комиссаров К.С., Нижегородова Д.Б., Минченко Е.И., Иванчик Г.И., Пилотович В.С., Зафранская М.М.