Эффективность и безопасность антитромботической терапии [венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии]: шкалы и алгоритмы

Утверждены в качестве национальных рекомендаций на XIII Национальном конгрессе терапевтов в Москве 21 ноября 2018 г. Предназначены для врачей общей практики, кардиологов, неврологов и специалистов других профилей.
Поддержаны Национальным научным обществом воспаления; Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ); Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии; Всероссийским обществом неврологов; Российским обществом клинической онкологии.

Повседневная деятельность врача связана с постоянным поиском решений по выбору тактики лечения обратившегося к нему больного, назначению или коррекции ранее проводимой консервативной терапии, переходу к другим, более активным вмешательствам в течение патологического процесса. Такой выбор во многом зависит от правильной оценки состояния больного, определения вероятности риска неблагоприятного развития болезни, предвидения ее осложнений. И такой выбор бывает отнюдь не прост, поскольку необходимо учитывать влияние большого числа факторов, порой скрытых как от понимания больного, так и не находящихся «на поверхности» для пришедшего на помощь пациенту врача.

Врачи самых различных специальностей постоянно сталкиваются с разнообразными нарушениями процесса свертывания крови и тромбообразования, которые во многом определяют многоликость сосудистой патологии человека. Одним из важнейших направлений современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний является антитромботическая терапия. Ее применение относится к стремительно развивающимся направлениям медицины.

ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболические венозные осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы подкожных вен) встречаются чрезвычайно часто, особенно у пожилых больных. Коварство этих заболеваний кроется в высокой потенциальной угрозе здоровью и жизни пациента, нередко с непредвиденным внезапным исходом. С этими заболеваниями сталкиваются врачи любой специальности, поскольку первая манифестация заболевания может быть неожиданной для больного, а его опасность останется недооцененной. По данным Минздрава России, в нашей стране ежегодно регистрируется около 80 тыс. новых случаев этого заболевания.

В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) умирает до 6% больных. Пациенту, перенесшему массивную ТЭЛА, угрожает развитие вторичной легочной гипертонии, характеризующейся высоким риском смерти (до 15%) в течение ближайших 5 лет. Использование представленных ниже шкал риска, конечно, не должно заменять проведение визуализирующих методов диагностики. Они ставят своей целью еще раз обратить внимание на угрозы этого осложнения, часто возникающего внезапно для окружающих и уносящего жизни многих больных.

Шкала PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) – шкала стратификации риска 30-дневной летальности при ТЭЛА (табл. 1). Она широко используется на практике и включает анализ 11 клинических показателей. На основании подсчета индексов пациента относят к одному из пяти классов (I–V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25% [1].

Можно использовать и упрощенный вариант этой шкалы, продемонстрировавший сопоставимую прогностическую точность (табл. 2). Обе шкалы обладают высоким отрицательным (97,5 и 99% соответственно) и весьма умеренным положительным прогностическим значением (10,9% в обоих случаях) [1].

Стратификация риска раннего смертельного исхода после ТЭЛА отражена в табл. 3.

Номограмма VIENNA оценивает риск рецидива ТГВ или ТЭЛА (табл. 4). В ней учитываются клинические (тип тромбоза, пол) и аналитические (D-димер, определяемый после прекращения антикоагулянтной профилактики) данные [2].

Оценка результата. Должны быть построены перпендикулярные линии от каждого из параметров (пол, локализация тромба, уровень D-димера) к верхнему ряду (баллы). Сумма всех трех параметров откладывается на линии «всего баллов», и от нее строится перпендикуляр на линию, определяющую кумулятивный риск рецидива тромбоза [2].

Пример 1. Женщина с дистальным ТГВ и уровнем D-димера 237 мкг/Л получает 0 баллов за пол, 0 баллов за дистальный тромбоз и 28 баллов за уровень D-димера. Общее число баллов = 28, что соответствует кумулятивному риску рецидива тромбоза в первый год 1,5%, а 5-летний риск составляет 7,5%. У данной больной в течение 12 лет не наблюдалось повторных тромбозов [2].

Пример 2. Мужчина после ТЭЛА с уровнем D-димера 743 мкг/Л. Число набранных баллов составляет 217, что соответствует кумулятивному риску рецидива в первый год 7,9%. 5-летний риск составляет 28,5%. Рецидив у данного больного произошел через 14 мес [2].

Шкала WELLS определяет вероятность ТГВ нижних конечностей по совокупности клинических данных (табл. 5).

Оценка результатов. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза [3, 4].

Ограничения. Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или ...

Л.И. Бурячковская, Н.В. Ломакин, А.Б. Сумароков, Е.А. Широков