Акушерство и Гинекология №8 / 2021
Эффективность и безопасность различных токолитиков при преждевременных родах
1) ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;
2) ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово, Россия
Профилактика и лечение преждевременных родов остается нерешенной проблемой в современном акушерстве. В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики. Наиболее широко используемыми токолитическими средствами являются β-адреномиметики, однако они связаны с высокой частотой неприятных, а иногда и тяжелых побочных эффектов со стороны матери. Блокаторы кальциевых каналов могут обладать аналогичной токолитической эффективностью с меньшими побочными эффектами, чем β-адреномиметики. Антагонисты рецепторов окситоцина также имеют низкий профиль побочных эффектов. Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока. Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы. В настоящее время вопрос выбора препарата для токолиза остается дискутабельным.
Заключение. Необходимо дальнейшее проведение клинических испытаний с целью подбора эффективной, а главное безопасной, терапии при угрозе преждевременных родов.
Преждевременные роды – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36+6 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в I триместре [1].
Ежегодно 15 млн детей рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности), и это число неуклонно возрастает. Осложнения в результате преждевременных родов являются основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, в 184 странах показатели преждевременных родов варьируют от 5 до 18% от числа рожденных детей [2]. Распространенность преждевременных родов в Российской Федерации остается стабильной на протяжении последних 10 лет, и в 2018 г. составила 6% от общего числа родов [1].
Клинические симптомы и критерии диагноза преждевременных родов
Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся преждевременные роды), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в структурных изменениях шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель [1].
Критерии установления диагноза угрожающие преждевременные роды проявляются нерегулярными болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Начавшиеся преждевременные роды сопровождаются болями в нижних отделах живота, регистрируемой регулярной маточной активностью, центрированным положением укороченной, размягченной и нередко дилатированной шейкой матки, наличием слизистых или слизисто-сукровичных выделений из половых путей, свидетельствующих о созревании шейки матки. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод. Активные преждевременные роды характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 минут и открытием шейки матки ≥4 см [1].
Результаты клинических исследований и общепринятые практики токолиза в России и за рубежом
В России в качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы нифедипин (блокатор «медленных» кальциевых каналов) и атозибан (препарат, блокирующий рецепторы окситоцина) [1].
В Великобритании в соответствии с клиническими рекомендациями RCOG (2011), в качестве первой линии так же рекомендовано использование нифедипина и атозибана. Нифедипин и атозибан обладают сопоставимой эффективностью в пролонгировании беременности на срок до 7 дней. По сравнению с β-агонистами нифедипин связан с улучшением неонатального исхода, однако до настоящего времени долгосрочных данных нет. Ритодрин и атозибан лицензированы в Великобритании для лечения угрожающих преждевременных родов. Применение нифедипина при преждевременных родах является нелицензированным, но имеет такие преимущества, как пероральное применение и низкая цена [3].
Клинические рекомендации в Австралии так же указывают в качестве препарата первого выбора нифедипин. β-адреномиметики указаны в качестве препаратов второй линии, поскольку связаны с большим количеством побочных эффектов, включая отек легких, и могут применяться только при наличии противопоказаний к другим токолитикам. Индометацин в Австралии так же относится к препаратам второй линии, но из-за потенциальных неблагоприятных последствий для плода и новорожденного (изменение мозгового кровотока, снижение функции почек, некротизирующий энтероколит, рекомендован к применению при наличии противопоказаний к другим токолитикам [4].
Метаанализ Ali A.A., включающий 992 пациентки, не показал значимых различий между атозибаном и нифедипином в пролонгировании беременности на 48 ч и на 7 дней. Однако атозибан был связан с меньшим количеством побочных эффектов со стороны матери, чем нифедипин [5].
В исследовании APOSTEL III оценивались эффективность и безопасность нифедипина и атозибана у женщин с угрозой преждевременных родов. В качестве первичной конечной точки исследования была выбрана совокупность перинатальных неблагоприятных исходов (перинатальная смерть, бронхолегочная дисплазия, сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция, некротизирующий энтероколит). В этом исследовании в группу нифедипина были включены 254 женщины и 256 в группу атозибана. Первичная конечная точка была достигнута у 42 новорожденных (14%), чьи матери получали нифедипин и у 45 (15%) новорожденных, матери которых получали атозибан. В группе нифедипина умерли 16 детей (5%), в группе атозибана – 7 (2%); полагают, что все летальные исходы произошли не по причине лекарственной терапии. У беременных, имеющих угрозу преждевременных родов, применение в течение 48 часов нифедипина и атозибана ассоциировано со схожими перинатальными исходами [6].
Nijman T....
