Эффективность и безопасность заместительной гормоно­терапии левотироксином у больных с субклиническим гипотиреозом и сердечной недостаточностью

Среди главных причин возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) в последние годы значительное место стали занимать эндокринопатии — сахарный диабет и гипотиреоз, причем на субклинической стадии [1]. Было показано, что течение сердечной недостаточности в условиях субклинического гипотиреоза ухудшается даже при небольшом повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) [2].

Субклинический гипотиреоз приводит к существенным изменениям в сердечно-сосудистой системе: развитию атеросклероза, артериальной гипертонии, диастолической дисфункции миокарда, дисфункции эндотелия, повышению жесткости сосудов [5], что может служить патогенетической основой развития сердечной недостаточности, особенно той ее формы, которая протекает с сохраненной систолической функцией (ХСН-ССФ) левого желудочка (ЛЖ).

Можно предположить, что нормализация тиреоидного статуса может улучшить результаты лечения таких пациентов. Однако вопрос о необходимости заместительной гормонотерапии (ЗГТ) при субклинической форме заболевания, в отличие от гипотиреоза с клиническими проявлениями, до настоящего времени остается открытым. Уровень ТТГ считается нормальным, если он превышает 4,05 мЕД/л [6]. В Клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых [6] указано, что ЗГТ прямо показана при стойком субклиническом гипотиреозе (ТТГ >10 мЕд/л) или при двукратном выявлении уровня ТТГ выше 5,0 мЕд/л. При этом пациентам старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний ЗГТ назначают только при хорошей переносимости препарата и в отсутствие декомпенсации этих заболеваний. Нерешенным остается вопрос о необходимости и безопасности назначения ЗГТ при уровне ТТГ 4,5—10 мЕД/л, особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, в том числе у больных с сердечной недостаточностью. Сложность решения этого вопроса связана с недостаточными и противоречивыми данными по эффективности ЗГТ при субклиническом гипотиреозе. Результаты большинства исследований по влиянию ЗГТ у больных с субклиническим гипотиреозом на гиперхолестеринемию, нарушенные параметры функции эндотелия и жесткости артериальной стенки свидетельствуют о положительном эффекте такой терапии [8]. Кроме того, по мере нормализации гормонального статуса у пациентов с субклиническим гипотиреозом наблюдается улучшение диастолической функции миокарда, что может быть особенно важно для больных с ХСН-ССФ [9]. Однако следует отметить, что эти положительные эффекты ЗГТ отмечались в исследованиях у больных с субклиническим гипотиреозом, протекающим без сердечной недостаточности. В то же время известно, что ЗГТ может сопровождаться увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ростом эктопической активности миокарда, что может быть опасно для таких больных [14, 15].

Таким образом, вопрос о необходимости и безопасности назначения ЗГТ при субклиническом гипотиреозе у больных с ХСН-ССФ остается нерешенным.

Цель работы: оценить эффективность и безопасность ЗГТ левотироксином у больных с субклиническим гипотиреозом и ХСН-ССФ.

Материал и методы

В исследование были включены 43 пациента (средний возраст 64 года) с ХСН (I—II функциональный класс — ФК по классификации NYHA), с фракцией выброса ЛЖ >50% в стадии компенсации и лабораторными признаками субклинического гипотиреоза (ТТГ >4,05 мЕД/л, Т4 свободный в пределах нормы — 12—22 пмоль/л. До начала исследования все пациенты не менее месяца должны были находиться на рекомендованной для ХСН терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторами, при необходимости — диуретиками. Из доступных β-адреноблокаторов для базовой терапии и коррекции возможной тахикардии использовали бисопролол (конкор, Nycomed). Включенные в исследование больные были рандомизированы в 2 группы: в 1-й группе пациенты получали стандартную терапию ХСН, а во 2-й группе — стандартную терапию ХСН и ЗГТ левотироксином (эутирокс, Nycomed).

В исследование не включали пациентов с непереносимостью левотироксина в анамнезе, терапией кордароном в течение 6 мес до включения в исследование, постоянной формой мерцательной аритмии, имплантированным кардиостимулятором, клинически значимой хронической обструктивной болезнью легких, перенесших острый коронарный синдром, инсульт менее чем за 3 мес до включения в исследование, аортокоронарное шунтирование или чрескожную баллонную коронарную ангиопластику менее чем за 3 мес до включения в исследование или планируемые в ближайшие 3 мес, с сахарным диабетом, старше 70 лет.

От каждого больного было получено письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Всем больным, вошедшим в исследование, исходно и при завершении наблюдения было проведен...

Агеев Ф.Т., Бланкова З.Н., Середенина Е.М., Рябцева О.Ю., Овчинников А.Г., Свирида О.Н.