Экстраинтестинальные поражения при воспалительных заболеваниях кишечника: фокус на гепатобилиарную систему

Проблема внекишечных проявлений и осложнений воспалительных заболеваний кишечника представляет интерес для специалистов различных медицинских направлений. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника часто возникают внекишечные проявления, которые могут манифестировать еще до постановки основного диагноза. Гепатобилиарная система, являясь частью пищеварительной системы, реагирует на воспаление слизистой оболочки кишечника и на прием лекарственных средств, назначаемых данной категории больных. Данная статья посвящена поражениям гепатобилиарной системы при воспалительных заболеваниях кишечника: их патогенетическим, клиническим и терапевтическим особенностям.

Введение

В настоящее время во всем мире к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) приковано внимание специалистов как фундаментальных, так и клинических направлений. По распространенности ВЗК, к которым относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), уступают другим заболеваниям системы пищеварения, но для ВЗК характерны тяжелое течение, высокая частота осложнений и летальности. Заболевания поражают преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, приводя к инвалидизации и дисквалификации.

ВЗК встречаются преимущественно в развитых странах, однако география этих заболеваний довольно быстро меняется. Тенденция к увеличению частоты ВЗК не вызывает сомнений, и многие эксперты обращают внимание на набирающую обороты «эпидемию» ВЗК в различных регионах мира, в т.ч. и в Восточной Европе. В нашей стране заболеваемость также растет, и, по данным эпидемиологических исследований, все с большей частотой встречаются среднетяжелые и тяжелые формы ВЗК, зачастую осложненные и с высокой летальностью [1].

История изучения ЯК началась во второй половине XIX в. А в 1932 г. B. Crohn, L. Ginzburg и G. Oppenheimer в своей совместной статье впервые описали БК как «regional ileitis» [2]. Несмотря на многолетние изыскания в этой области, этиопатогенез ВЗК все еще остается недостаточно изученным. Согласно современным представлениям, в этиопатогенез ВЗК вовлечены внешние и внутренние факторы, наследственность, изменения микробиоты кишечника и, вероятно, еще неустановленные микроорганизмы, под влиянием которых возникает чрезмерная стимуляция местного иммунитета. При этом запускаются механизмы активации Т- и В- лимфоцитов, а также ряда других клеток, продукты синтеза которых вовлечены в процессы формирования неспецифического воспаления тканей [2, 3].

У части больных ВЗК (по разным данным, до 50%) отмечаются экстраинтестинальные манифестации. Из внекишечных поражений при ВЗК выявляются изменения суставов: артриты (25%), сакроилеиты (4–14%), поражения кожи и слизистых оболочек (15–20%), нарушения деятельности бронхопульмональной системы (35%) [4]. Около четверти больных имеют несколько экстраинтестинальных манифестаций.

Данная статья посвящена патологии гепатобилиарной системы (ГБС) при ВЗК, частота которой, согласно литературным данным, очень вариабельна (от 2 до 95%), поскольку группы больных и методы исследования весьма разнятся [5–7]. При некоторых расстройствах ГБС достаточно простого наблюдения другие заболевания непрерывно прогрессируют, представляя угрозу жизни больного. Есть данные литературы, согласно которым, у 38% больных БК и 17–27% с ЯК повышаются уровни трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы. При проведении биопсии печени пациентов с ВЗК результаты гистологического исследования свидетельствуют о высокой распространенности у них умеренно выраженной жировой инфильтрации (50–60%) [2].

Механизмы поражения системы желчевыделения ассоциированы с выработкой антител к собственным клеточным белкам и лимфоцитам, формированием циркулирующих иммунных комплексов, в результате чего развиваются васкулиты и гранулематозное воспаление, нарушается кишечное всасывание, в т.ч. всасывание желчных кислот [8]. Рассмотрим более детально различные типы поражения ГБС у больных ВЗК.

Заболевания ГБС при ВЗК, обусловленные общностью патогенетических механизмов

В фокусе поражений ГБС при ВЗК особое внимание привлекает первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени, сопровождающееся развитием воспалительного процесса и склерозированием внутри- и внепеченочных желчных протоков. Данное заболевание продолжает оставаться неразгаданным с точки зрения этиопатогенеза с совершенно непредсказуемыми течением и исходом [10]. То, что ПСХ и ВЗК могут встречаться одномоментно, не вызывает сомнений. Данные состояния сочетаются в среднем в 12–15% случаев. В США и Западной Европе среди больных ПСХ более 70% составляют пациенты с ВЗК [11].

Одним из вероятных механизмов развития ПСХ при ВЗК принято считать нарушения работы кишечного барьера, приводящие к попаданию эндотоксинов и микробных метаболитов в систему воротной вены печени. Эти токсичные продукты могут индуцировать развитие перихолангита, способствуют поступлению иммунных клеток в печеночную ткань с последующим выделением цитокинов, простагландинов и лейкотриенов, что в свою очередь может приводить к повреждению желчных протоков и нарушению процессов желчеотделения [12].

Ранее считалось, что ПСХ сочетается именно с ЯК, но теперь имеются данные о развитии ПСХ у 10% больных БК [13]. Истинную частоту встречаемости ПСХ при ВЗК оценить довольно сложно, поскольку заболевание может протекать с сохранением нормального уровня щелочной фосфатазы [14]. В литературе нет указаний на случаи сочетания ПСХ с изолированной тонкокишечной локализацией ВЗК [15]. Есть данные о большей распространенности печеночных расстройств при ЯК у детей по сравнению со взрослыми [16].

В большинстве случаев ВЗК диагност...

Ю.П. Успенский, К.Н. Наджафова, Ю.А. Фоминых, Р.О. Древаль, С.В.Иванов, А.В. Шотик, В.Н. Филиппова