Акушерство и Гинекология №5 / 2020
Эндометрий как орган-мишень у женщины в постменопаузе
1) ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФДПО, Москва, Россия;
3) ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Женщины в период постменопаузы относятся к группе риска по возникновению различных патологий эндометрия на фоне инволютивных изменений репродуктивной системы и особенностей соматического статуса. 40–60% женщин, принимающих низко- и микродозированную менопаузальную гормональную терапию, могут отмечать кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, носящие не органический характер и приводящие, с одной стороны, – к отмене и снижению приверженности к терапии, с другой – к нарушению психологического статуса. В обзоре литературы представлены данные рандомизированных контролируемых исследований, в которых был проведен анализ минимально эффективной и безопасной дозы менопаузальной гормональной терапии и ее влияния на состояние эндометрия. Поиск литературы проводили в отечественных (eLibrary, CyberLeninka.ru) и международных (PubMed, Cochrane Library) базах данных на русском и английском языках. Приоритетным являлся свободный доступ к полному тексту статей, опубликованных с 2014 по 2020 гг.
Женщины постменопаузального периода относятся к группе риска по возникновению различных патологий эндометрия на фоне инволютивных изменений матки и яичников [1]. Согласно данным GLOBOCAN (совместный проект Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства исследований рака), рак эндометрия занимает 6-е место среди злокачественных заболеваний у женщин в мире [2]. По данным Аксель Е.М., в России (2015) почти 60% рака эндометрия выявляют у женщин в постменопаузальном периоде, причем пик заболеваемости отмечен в возрасте 55–69 лет [3]. В работе врача акушера-гинеколога с пациенткой в период постменопаузы первостепенной задачей является исключение или подтверждение злокачественного процесса эндометрия. По данным гистологического заключения рак эндометрия подтверждается примерно у 10% женщин с жалобами на кровяные выделения из половых путей в постменопаузе, в 60% случаев – это атрофия эндометрия, примерно с одинаковой частотой встречаются полипы эндометрия и гиперплазия эндометрия, а также другие изменения эндометрия доброкачественного генеза [4]. Таким образом, в большинстве случаев причиной кровотечений в постменопаузе являются изменения эндометрия доброкачественного характера. Однако к периоду постменопаузы женщина приходит с определенным соматическим багажом, который, по данным литературы, может увеличивать риски развития патологии эндометрия у данной категории больных. Тем самым может повлиять на возможность и ограничить использование менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Мощными факторами риска рака эндометрия в постменопаузе являются: ожирение, нарушения углеводного обмена, прием тамоксифена, поздняя менопауза [5].
В исследовании Lortet-Tieulent J. и соавт. (2018) по распространенности рака эндометрия в мире показан рост заболеваемости в некоторых странах. Отмечено увеличение более чем в 2 раза в популяциях, где ранее показатели были низкими: например, в Индии и Южной Африке; а максимальные цифры были получены в Японии, Филиппинах, Беларуси, Сингапуре, Коста-Рике и Новой Зеландии. При этом самые высокие показатели авторы исследования наблюдали у белых женщин в США и Словакии (19/100 000); в Европе – Швейцарии, Франции, Австрии, Голландии, Ирландии и Исландии показатели, напротив, были самыми низкими (10–12/100 000). Интересно, что, например, во Франции, Голландии, Дании, Норвегии и Чехии показатели не изменились у женщин в постменопаузе, но снизились у женщин в периоде менопаузы. Основными причинами данных изменений можно считать снижение числа родов и увеличение заболеваемости ожирением [6]. За последние 20 лет, после результатов WHI, отмечено снижение применения МГТ, но этот факт не изменил частоту заболеваемости раком эндометрия. Причины уменьшения числа случаев рака эндометрия в период менопаузы неочевидны, но могут быть следствием выраженного протективного эффекта широкого использования комбинированных оральных контрацептивов [6].
Эндометрий – это сложная, многокомпонентная система, состоящая из покровного и железистого эпителия, стромы, основного вещества, кровеносной сети сосудов. Последний слой обладает способностью видоизменяться под влиянием половых стероидов и ряда других факторов (например, наличие у женщины ожирения, сахарного диабета 2 типа (СД 2)) и состоит из железистого эпителия, стромы и выраженной сосудистой сетки. В климактерическом периоде происходит постепенная атрофия функционального слоя, но базальный слой сохраняет рецепторный аппарат, обладает «памятью» и регенеративными свойствами, в результате чего даже после менопаузы остается таргетным органом для половых стероидов. Эндометрий – это автономная часть матки, включающая ферментативный аппарат, иммунную систему, способная к локальному стероидогенезу (синтез эстрадиола, эстрона сульфата, андрогенов и пролактина), а также с возможностью образования простагландинов и ростовых факторов. Половые гормоны сыворотки крови, локальный стероидогенез, клеточный гомеостаз оказывают влияние на пролиферацию и дифференциацию клеток эндометрия.
В постменопаузе влияние на эндометрий экзогенно вводимых половых стероидов идентично их эндогенному воздействию у женщин репродуктивного периода. Эстрогены способны оказывать прямой стимулирующий эффект на эндометрий, связываясь с эстрогенными рецепторами, а также существует опосредованное влияние через активацию ростовых факторов. Прогестерон же подавляет активность эстрогенных рецепторов, способствует повышению синтеза белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста, и синтеза фермента 17b-дегидрогеназы, способствующего превращению более активного эстрадиола в менее активный эстрон, регулир...
