Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из толстой кишки у пациентов реанимационных отделений многопрофильного стационара

24.03.2017
Просмотров: 33

(1) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; (2) ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки, большого опыта работы. В статье представлены результаты собственного исследования, целью которого стала оценка возможностей диагностической и лечебной колоноскопии при кровотечениях из нижних отделов пищеварительного тракта. Было выполнено 22 срочные колоноскопии для диагностики источника кровотечения, проведения эндоскопического гемостаза и определения тактики дальнейшего лечения. Колоноскопия проведена в течение 6–24 часов от появления симптомов толстокишечного кровотечения. Причиной кровотечений послужили дивертикулит, язвенный колит, псевдомембранозный колит, ишемический колит, ангиодисплазии, гангрена, опухоли. Были использованы такие методы эндогемостаза, как клипирование, инъекционный метод, орошение гемостатическими препаратами, распыление гемостатических порошков. Успешная остановка кровотечений была достигнута у 11 (50%) пациентов. В четырех случаях временный, успешный эндогемостаз позволил подготовить пациентов к оперативному лечению. По результатам исследования показано, что при лечебных колоноскопиях большое значение имеет техническая простота применения гемостатических средств. Успех эндоскопического гемостаза во многом зависит от адекватного и патогенетически обоснованного консервативного лече-
ния.

Введение

По данны8a6bм различных авторов, часто58d4та кровотee2eечений из8c4f ниcbb8жних отee2eделов пищеварительн6dacого тракт4b7cа к318aак п9c27ричинd46bа госпиac5fтализа3543ции составляет поe0afрядка 20–35ab40 случ1347аев нd46bа 100 тыс. взрослого нd46bасел689dения в год [1, 2]. К прa37fичинd46bам толстокишечных кровотee2eечений (ТКК8d0005c2) нd46bаиболее68b7 часто оdfbbтн6dacосятся дивертикулез, артериовен6dacозные мал77a4ьформации, ишемический колит, восd580палительные за3543болевания тол111cстой кишfd88ки (ВЗТК), инфекционные колитb869ы, не20d4оплазии. Такжеfbef вст7e3fречаются поe0afстпоe0afлипэктомические крddfaовотee2eечения, крddfaовотee2eечения из8c4f области анd46bа579cстомозов поe0afс91b9ле оперативных вмdfbbешательств и поe0afс91b9ле прове54a6дения лучевой терапии [1–9a566]. Интенсивн6dacость их може560cт варьироваться отee2e у1e05меренн6dacой доac74 массdd19ивн6dacой кров6088опотee2eери, угрожающей жиз8c4fни пациabfcента. Длb53fя паb4c9циентов, нd46bахоf77eдящихся нd46bа лечении в отee2eделениях реанимации и интенсивн6dacой терапии (ОРИТe4b488d2), риск массdd19ивн6dacой кров00f4опотee2eери сопряжен с коe633агулопатией, формирующейся нd46bа фоне20d4a0d7 осложне20d4нн6dacого теfda3чения осн6dacов7676н6dacого за3543болевания либо ег9b87о декомпенсации. Коагулопатия може560cт быть обусловленd46bа мн6dacоbb48гими факторами, нd46bап9c27ример массdd19ивн6dacой кровопотee2eерей во в522cремя предшествующег9b87о оперативн6dacого вмdfbbешательства, в т.ч.eec5 поe0afс91b9ле мн6dacогократных поe0afвторных опba4cераций, п9c27римене20d4нием антикоагулянтов и деза3543грегантов паци6445ентами, коebbaторым выпоe0afлняли протee2eезирование клаa304пан6dacов, реконструктивн6dacо-пластические операции нd46bа магистральных артериях и аорте, нd46bаблюдается п9c27ри септических со6c13стояниях [7].9309 К вынужденн6dacой гип104cокоагуляции п9c27рибегают п9c27ри не20d4об403cходимости прове54a6дения экстракорпоe0afральных метоd5b8доac74в лече477dния п9c27ри вы4969раженн6dacой поe0afчечн6dacой и п2a67ечен6dacочн6dacой не20d4доac74bbc1статочн6dacости, поe0afлиорганн6dacой не20d4доac74bbc1статочн6dacости [8].

Кровотee2eечения из8c4f тол111cстой кишfd88ки, возникающие нd46bа фоне20d4a0d7 таких состояний, явл2787яются сложными для30e1 энд6d70оскопической диагн4904остики и лече477dния ввиду тяжести со6c13стояния пациента [9]. Не0c1d вызывает сомне20d4ний не20d41e0dобходимость испоe0afльзования эндоac74скопических метоd5b8доac74в исследоac74вания для30e1 диагн4904остики и лече477dния данн43d6ой патол19d2огии, однd46bако пbaf0родоac74лжительн6dacость эндоac74скопических исследоac74ваний и манипуляций у данн6dacо37d5го контингента больн960dых знd46bачительн6dacо ограниченd46bа [1–5].

В нd46bастоящее68b7 в522cремя существуют разн6dacообразные мb74fетодики э39b8ндоac74скопического гемостаза3543: мехd71eанические (клипирование, лигирование), кcfb1оагуляция, инъ79e9екционный метод, апп8de3ликация гем70baостатических препаратов. Выбо598fр метода э39b8ндоac74скопического возд425fействия определяется характером выявл7a36енн6dacого иd337сточника крddfaовотee2eечения [1, 2, 4, 10, 11]. Наc604ибольшую проблda10ему для30e1 прове54a6дения э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 представляют слуd74fчаи, в котee2eорых имее68b7тe749ся обширнd46bая площадь поe0af7a0eражения с диффузным капил0e40лярным кровотee2eечением, особенн6dacо у паb4c9циентов с нd46bарушениями свеf09eртывания кровиa114 [10].

Цель рабо3d20ты: оценить возможн6dacости диагнef45остической колон6dacоскопии (КС8e56) и э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 п9c27ри крddfaовотee2eечениях из8c4f тол111cстой кишfd88ки у паb4c9циентов из8c4f ОРИТe4b4.

Материал и методы

С 201022b2 поe0af 2015 г. (за3543 3 годd75aа) в ОРИТe4b4 ГБУЗd310 МО МОНИ8f1bКИ им3329. М.Ф. Владимирского бы9026л0616о выпоe0afлне20d4н6dacо 22 с7a74рочных КС8e56 для30e1 диагн4904остики иd337сточника крddfaовотee2eечения, прове54a6дения э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 и определения тактики дальне20d4йшег9b87о лече477dния. В данн43d6ой работee2eе нd46bами не20d4 рассматривались результаты п9cfaлан6dacовых КС8e56, прове1f10денных с целью диагн4904остики патол19d2огии ТКК8d00 п9c27ри хроcb29нической ане20d4мии, ректальных крddfaовотee2eечениях, ране20d4е диагн6dacостированных воспab80алительных за3543болеваниях тол111cстой кишfd88ки и другa82bих со6c13стояниях, обусловливающих кровопотee2eерю мене20d4е 200 мл/сут. Такжеfbef в исследоac74вание не20d4 включали паb4c9циентов с осложне20d4нным течением поe0afс91b9леоперационн6dacого периода поe0afс91b9ле поe0afл1662ипэктомии и слуd74fчаи, в котee2eорых иd337сточник крddfaовотee2eечения бы9026л локализ8c4fован в прямоe8d8й кишке (не20d4оплазии, варикозные вены прямоe8d8й кишfd88ки). Исключили паb4c9циентов, у котee2eорых иd337сточник кров00f4опотee2eери бы9026л выяa1eaвлен тольк873dо в верхffdeних отee2eделах пищеварительн6dacого тракт4b7cа (ВОПТ).

Длb53fя прове54a6дения КС8e56 испоe0afc5cbльзовали видеоэндоac74скопическую систему Olympdd92us EVIS EXERA II и колон6dacоскоп Olympdd92us CF-Q 165L поe0afн2ba2ия), однd46bако в поe0afдав26abляющем большинстве случ1347аев ec54огда исследоac74вания провe993одили в ОРИТe4b4 №2, ку8630да не20d4возможн6dacо бы9026л0616о доac74e566ставить видеоэндоac74скопическую систему) испоe0afc5cbльзовали фиброколон6dacоскоп Olympdd92us CF 10L (Япоe0af4aa5ния).

Длb53fя э39b8ндоac74скопического лече477dния выяa1eaвленных ТКК8d00 п9c27рименяли такие методы, к318aак эндоac74скопическое клипирование, оcbdbрошение пe1aaрепаратом Гемоблок, инъ79e9екционный гемостаз, эндоac74скопическое ра9747спыление гем70baостатических поe0afрошков (Эндоac74e587клотee2e и Же3e98лпластан), а такc7c0же комбинd46bацию вышеb478перечисленных споe0afсобов.

Эндоac74скопическое клипирование с испоe0afльзованием металлических клипd5bcс осуществляли вращающимся кл4bdeипатором HX-110UR (Olympdd92us, Япоe0af4aa5ния).

Ирригацию прeb0fепарата Гемоблок (1% раст6114вор в количестве отee2e 20 доac74 50 мл) осуществляли черbf57ез промывочную трубку (кате3502тер) PW-1V-1 (Olympdd92us, Япоe0af4aa5ния). Это м09f0едицинское с5191редство явd560ляется местным гемосcde8татиком и за3543регистрирован6dacо в России к318aак м09f0едицинское из8c4fделие. В ег9b87о состав входит не20d4поe0afлнd46bая серебрянd46bая соль поe0afлиа36e7криловой кислотee2eы, содержащая нd46bан6dacочастицы серебра, это об9888условливает выраженн6dacое бактерицидн6dacое и бактериостатическое действие. Гемо609dстатический эффект доac74стигается за3543 счет образования компоe0afне20d4нтами прeb0fепарата сгус9f2eтка с белками плазмы кровиa114 (главным образом, альбу1479мин6dacом). Последние исследоac74вания, пр5e02оведенные в лаборатории Моско4f11вского областн6dacого НИИ кровиa114, поe0afказа3543ли, ч53b9то мех30adаниз8c4fм дейст411aвия данн6dacо37d5го прeb0fепарата не20d4 за3543висит отee2e конце6d1dнтрации белковых крeb10овесвертывающих факт2e16оров в пла11f6зме кровиa114, н6dacо за3543висит, главным образом, отee2e содержания альбуминd46bа. Наc604 первом этапе дейст411aвия складывается поe0afлиакриловая матричнd46bая сd8faтруктура, содержащая мол65f2екулы альбуминd46bа в ячейк3c4cах поe0afлиа36e7криловой матрицы. Та6f34кая сd8faтруктура явd560ляется п07b4ервичн6dacой и в522cремя ее68b7 существования не20d4велико, п575fоскольку поe0afлиакрилат-анион не20d4 образ08f3ует сильных связей с м1c5eолекулами белка и удерживается лишь за3543 счет слабых вза3543имодействий. Однd46bако эта сd8faтруктура явd560ляется первичным организа3543тором устойчивой пленки. Наc604 следующем этапе ионыd49c серебра восстанd46bавливаются м1c5eолекулами альбуминd46bа, образуя уc372стойчивый комплекс: поe0afлиакрилат-анионыd49c о39deбразуют прf215очную связь с поe0afложительн6dacо за3543ряженными м1c5eолекулами белка. Та6f34кая сd8faтруктура упаковывается в не20d4сколько микрослоев, создавая прf215очную поe0afлиметакрилатную пленку нd46bа поe0afверхн6dacости раны. Приf277 этом восстан6dacовленн6dacое мет59f3аллическое серебро в кd6dbомплексе с белками явd560ляется мощным бактерицидным факf140тором, ч53b9то и обес7bccпечивает отee2eсутствие нd46bагн6dacоений. В дальне20d4йшем поe0afверхн6dacостнd46bая сd8faтруктура гемоблок- белок за3543мещается фибрин6dacом. А поe0afлиакрилатнd46bая матрица плазмолиз8c4fуется в течение суток.

В состав E76c1ndoClot PHS входит г4039омеостатический поe0afрошковый субстрат, сba00озданный поe0af инн6dacовационным т8495ехн6dacологиям и содержащий ра89f5ссасывающиеся модифицированные поe0afлимеры (AMP276a). Полисахарид AMP® – вещество растительн6dacого прe1a6оисхождения, явd560ляется биосовместимым, апed6aирогенным, не20d4токсичным. Длb53fя э39b8ндоac74скопического нd46bане20d4сения этого прeb0fепарата п9c27рименяли сba00озданный поe0af инн6dacовационным т8495ехн6dacологиям аdd19ппликатор, котee2eорый включает в себя катетер и специальн6dacо разработee2eанную сме4c76сительную камеру, поe0afдключенную к контейне20d4ру с поe0afрошковым субстратом и вне20d4шне20d4й поe0afмпе для30e1 нd46bагне20d4тания во624aздуха. Приf277нцип дейст411aвия этого поe0afрошка осн6dacоe37bван нd46bа быстром поe0afглощении жидкой составляющей кровиa114. Процесс дегидратации п9c27риво393eдит к поe0afвышению конце6d1dнтрации тромбоцитов, эритроцитов и белков (тромбоцитов, фибрc17eин6dacоген6dacов и т.д.), ч53b9то за3543пускает н6dacормальный проц8c76есс каскадн6dacого тромбообразования. Приf277 конe34eтакте с кро8135вью частицы поe0afлисахарида форм7b6aируют гелеобразный клейкий м85ccатрикс, котee2eорый обес7bccпечивает мех4d5cанический барьер, предотee2eвращающий дальне20d4йшее68b7 кровотee2eечение. Рассасывание про4f8fдукта за3543нимает не20d4сколько дне20d4й, ч53b9то за3543висит отee2e количества испоe0afльзованн6dacого вещеfcd0ства и места п9c27римене20d4ния. Частицы поe0afлисахарида расщd4a1епляются амилазой и глюкоамилазой.

Препарат Же3e98лпластан представляет собой амa033орфн6dacо-кристаллический поe0afрошок, котee2eорый содер0784жит лиофилиз8c4fированную плазму кровиa114 крупf2e3н6dacого рогатого скотee2eа, канd46bамицинd46bа мон6dacосульфат, жела304fтин пищевой. Приf277 нd46bане20d4сении оказывает местн6dacое кровоостанd46bавливающее68b7, бактерицидн6dacое и за3543живляющее68b7 дейст411aвия. Длb53fя э39b8ндоac74скопического нd46bане20d4сения данн6dacо37d5го поe0afрошкового субстрата бы9026ла разработee2eанd46bа специальнd46bая поe0afмпа. Приf277нцип дейст411aвия прeb0fепарата осн6dacоe37bван нd46bа том, ч53b9то п9c27ри не20d4поe0afсредственн6dacом конe34eтакте с кровотee2eочащей поe0afверхн6dacостью жела304fтиновая матрица с за3543данны8a6bм оптимальным разме0066ром ячее68b7к быстро поe0afглощает жидкую составляющую кровиa114, формирует гелеобразный в816fодоac74- и воздухоне20d4проницаемый струк6101турн6dacо уc372стойчивый сгусток и тем самым соз72a8дает механическую преграду дальне20d4йшему кровотee2eечению. Входящая в состав прeb0fепарата лиофилиз8c4fированнd46bая плазма кровиa114 крупf2e3н6dacого рогатого скотee2eа в5ea8ыступает в роли п9c27риродн6dacого концентрата тромбинd46bа и фибрин6dacогенd46bа. Подоac74бн6dacо ест1b75ественн6dacому тромбину пла11f6зменный тр8182омбин, входящий в сост11e6ав, споe0afсобствует превращению фибрин6dacогенd46bа в фибрин и образованию кровян6dacого сгус9f2eтка нd46bа ране20d4вой поe0afверхн6dacости. Одн6dacовременн6dacо с этим881e волокнd46bа экзогенн6dacого коллагенd46bа, поe0afпадая нd46bа рануdebe в составе прeb0fепарата, поe0afдоac74бн6dacо коллаген6dacовым волокнd46bам поe0afврежденных кровен6dacосных сa9ddосудоac74в споe0afсобствует активации коагу0754ляционн6dacого гемостаза3543 поe0af внутренне20d4му пути (с участ9e39ием ХII и ХI факт2e16оров, прекалликреинd46bа, высокb9efомолекулярн6dacого кинин6dacогенd46bа), а такc7c0же с образованием тромбинd46bа и нитей фибринd46bа. Дальне20d4йшая не20d4обратимая агрег5576ация тромбоцитов п9c27риво393eдит к образованию фибрин6dacового сгус9f2eтка, за3543крытию места поe0afвреждения и поe0afлн6dacой оста9c30н6dacовке крddfaовотee2eечения.

Резуa0c8льтаты

Среди 22 паb4c9циентов (13 мужчин и 9 женщин) в воd85dзрасте отee2e 25 доac74 81 года (средне20d4е возраст составил 575e8f,7±2,9 годd75aа). Эндоac74скопические исследоac74вания у всех паb4c9циентов бы9026ли выпоe0afлне20d4ны в ОРИТe4b4, ку8630да п8f2aациенты бы9026ли переведены из8c4f другa82bих отee2eделений инст3451итута или другa82bих лече7879бн6dacо-профилактических учреждений (ЛПУ) Моско85e3вской области в свя5f27зи с не20d41e0dобходимостью прове54a6дения специализ8c4fированн6dacой интенсивн6dacой тер34c7апии. Продоac74лжительн6dacость пребывания в ОРИТe4b4отee2e 1 доac74 53 суток, в средне20d4м 13,6±3,2 суток. Исход0bebн6dacо п8f2aациенты поe0afступали для30e1 прове54a6дения лече477dния в различные отee2eделения МОНИ8f1bКИ (таб65f8л. 1).

Чисf676ло койко-дне20d4й, прове1f10денных в стационd46bаре (МОНИ8f1bКИ) у данных больн960dых в6609арьировалось отee2e 5 доac74 75 и в средне20d4м состbfe8авило 35,1±3,9 дня. Чисf676ло койко-дне20d4й, прове1f10денных в стационd46bаре доac74 поe0afявления симптомов кa453ишечн6dacого крddfaовотee2eечения отee2eражен6dacо нd46bа диаc5ffграмме (см. рисун6dacок) и состbfe8авило отee2e 1 доac74 33 койко-дне20d4й, в средне20d4м – 13,5±2,2 койко-дня. Дваda0d пациента поe0afступили для30e1 прове54a6дения лече477dния осн6dacо7108вн6dacой патол19d2огии с кл7728иникой сопутствующег9b87о продоac74лжающег9b87ося кa453ишечн6dacого крddfaовотee2eечения.

Состояние всех паb4c9циентов с развившимися ТКК8d00, коebbaторым выпоe0afлнили срочные эндоac74скопические исследоac74вания, расценивалось к318aак тяжелое. Тяжесть ег9b87о, в осн6dacовн6dacом, о47d2пределялась осн6dacовным за3543болеванием и в ряде случ1347аев отee2eягощалась массdd19ивн6dacой кровопотee2eерей.

У 6 паb4c9циентов срочнd46bая КС8e56 бы9026ла проведенd46bа в первые 6 чb06dасов отee2e момента диагн4904остики кa453ишечн6dacого крddfaовотee2eечения, у 11 паb4c9циентов отee2e выяa1eaвления п9c27ризнd46bаков ТКК8d00 доac74 исследоac74вания п43edрошло более68b7 6, н6dacо мене20d4е 12 чb06dасов, у 6 – более68b7 12, н6dacо мене20d4е 24 чb06dасов.

Без прове54a6дения специальн6dacой поe0afдготee2eовки к исследоac74ванию бы9026л0616о выпоe0afлне20d4н6dacо 5 КС8e56, с поe0afмощью очистительных клиз8c4fм готee2eовили 17 паb4c9циентов, 4 больн960dых п9c27ринимали препараты пероральн6dacо для30e1 поe0afдготee2eовки методоac74м кa453ишечн6dacого лаважа.

Уровень осмотee2eра ограничивался из8c4f-за3543 тяжелого и крайне20d4 тяжелого состояний паb4c9циентов с учетом тогоf958, ч53b9то исследоac74вания про14f0во393eдились в условиях не20d4доac74статочн6dacой поe0afдготee2eовки или вовс11f8е без не20d4е. Тотee2eальнd46bая КС8e56 бы9026ла выпоe0afлне20d4нd46bа 9 больным, не20d4поe0afлный осмотee2eр проведен у 13, в т.ч.eec5 тольк873dо ректосигмоскопия – у 10 больн960dых. У 2 паb4c9циентов исследоac74вание бы9026л0616о прерван6dacо в свя5f27зи с критическим ухудшением сомbfa7атического со6c13стояния. У 4 паb4c9циентов диагн6dacостическую и лечебную КС8e56 за3543вершали доac74 доac74стижения купоe0afла слепоe0afй кишfd88ки в свя5f27зи с риf39cском ятрогенн6dacого поe0afвреждения (перф94eeорации) п9c27ри дивертикулезе (1 паци8e8fент), гангрене20d4 тол111cстой кишfd88ки (1 паци8e8fент), ишемическом колите с обширными зонd46bами не20d4кроза3543 стенки тол111cстой кишfd88ки (2 пациента). Шести1e2b паци6445ентам тотee2eальную КС8e56 не20d4 выпоe0afлнили в свя5f27зи с крайне20d4 тяжелым соматическим с7d9fостоянием п9c27ри выяa1eaвлении оe6a3чевидных п9c27ризнd46bаков патол19d2огии, вызвf3b8авшей кровотee2eечение. Одн6dacому паци7545енту с аден6dacокарцин6dacомой, сузивd102шей просвет сигмовидн6dacой ободоac74чн6dacой кишfd88ки, колон6dacоскоп бы9026л проведен тольк873dо доac74 ректосигмоидн6dacого перехода, где4eea нd46bаходилась опухоль.

Выявить и вериc940фицироватьпоe0afмощью виз8c4fуальн6dacого осмотee2eра, морфологически поe0af результатам гистологического исследоac74вания, нd46bа осн6dacоe37bвании другa82bих лабораторных анd46bализ8c4fов, в частн6dacости поe0afсевов и серологических исследоac74ваний нd46bа Clostridium difficile), иd337сточник крddfaовотee2eечения в тол111cстой кишке п9c27ри эндоac74скопическом исследоac74вании у0d7aдалось устан6dacовить 21 больн6dacому из8c4f 22 (таб65f8л. 2). Одн6dacому паци7545енту инва9b66зия злокачественн6dacой опухоли в толстую кишку, ста3d9dвшая п9c27ричин6dacой ТКК8d00, бы9026ла диагн6dacостированd46bа лишь п9c27ри аутопсии. Чисf676ло прове1f10денных диагн6dacостических эндоac74скопических исследоac74ваний тол111cстой кишfd88ки в6609арьировалось отee2e 1 доac74 3.

В случаях диагн4904остики а665bнгиодисплазий мн6dacогократные исследоac74вания про14f0во393eдились двум паци6445ентам и п9c27ри кровотee2eечении из8c4f аррозированн6dacого сосуда у6d42стья диве82beртикула одн6dacому пацие9987нта, ч53b9то обусловлен6dacо трудн6dacостями энд6d70оскопической верdce2ификации данн43d6ой патол19d2огии. Пяти паци6445ентам поe0afвторные КС8e56 бы9026ли нd46bазнd46bачены поe0af п9c27ричине20d4 не20d4удоac74влетворительных результатов поe0afдготee2eовки к предыдущим исследоac74ваниям, в случае сохра7a21няющейся не20d4об403cходимости диагн4904остики патол19d2огии тол111cстой кишfd88ки (продоac74лжение или рецидив ТКК8d00). Биоптаты п9c27ри КС8e56 для30e1 морфологической верdce2ификации выяa1eaвленных из8c4fмене20d4ний бы9026ли поe0afлучены отee2e 15 больн960dых.

По интенсивн6dacости к0531ишечные крddfaовотee2eечения поe0afдразделялись нd46bа капиллярные (14 паb4c9циентов) и профузные (8)cbb2. Приf277 анd46bализ8c4fе факт2e16оров риска и р5ae5ецидивов кровотee2eечений бы9026л0616о выяa1eaвлено, ч53b9то нd46bа фоне20d4a0d7 введения антикоагулянтов, деза3543грегантов и фибрин6dacолитиков ра13d9звилось 9 ТКК8d00. У 11 паb4c9циентов с с6d67индромом острой поe0afчечн6dacой и/или п2a67ечен6dacочн6dacой не20d4доac74bbc1статочн6dacости, обусловленным осн6dacовным за3543болеванием, ТКК8d00 бы9026ли асaaf0социированы с п82a6роведением экстракорпоe0afральных метоd5b8доac74в гемокоррекции и детоксикации и/или за3543местительн6dacой поe0afчечн6dacой терапии (ге583eмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, гемодиализ8c4f). Двое паb4c9циентов с миелодиспластическими с6d67индромами страdfbfдали вы4969раженн6dacой тромбоцитопенией. У 10 паb4c9циентов ТКК8d00 развивались нd46bа фоне20d4a0d7 коагулопатии, поe0afдтвержденн6dacой данны8a6bми лабораторных исследоac74ваний, в т.ч.eec5 у 3 бы9026л диагн6dacостирован с6d67индром диссеминированн6dacого внутрисосудистого свеf09eртывания (ДВ2221С). Такие нd46bарушения бы9026ли отee2eмечены в случае предшествовавших продоac74лжительных и осложне20d4нных массdd19ивн6dacой кровопотee2eерей оперативных вмdfbbешательств (4 пациента), п9c27ри сепсисе (1 паци8e8fент), п9c27ри сопутствующих крddfaовотee2eечениях из8c4f ВОПТ (6 паb4c9циентов), из8c4f трахеобронхиальн6dacого дерева (1 больнd46bая). У 3 паb4c9циентов в анd46bамне20d4зе доac74 эпиз8c4fода ТКК8d00 бы9026ла длительнd46bая хроническая кровопотee2eеря.

Длb53fя диагн4904остики иd337сточника и дифференциальн6dacой диагн4904остики кровотee2eечений из8c4f верхffdeних и ниcbb8жних отee2eделов желудоac74чн6dacо-кa453ишечн6dacого тракт4b7cа такc7c0же выпоe0afлняли эзофагогастродуоден6dacоскопию. У 15 паb4c9циентов бы9026ли выяa1eaвлены сопутa509ствующие эрозивн6dacо-язвенные поe0af7a0eражения ВОПf73fТ, из8c4f них у 9 с п9c27ризнd46bаками состоявшег9b87ося или продоac74лжающег9b87ося крddfaовотee2eечения (проведен эндоac74скопический гемостаз). У тр33f0ех паb4c9циентов кровотee2eечение из8c4f ВОПТ поe0af интенсивн6dacости и объему знd46bачительн6dacо превышало кровопотee2eерю из8c4f иd337сточников, локализ8c4fованных в тол111cстой кишке. Массивнd46bая кровопотee2eеря одн6dacовременн6dacо из8c4f эрозивн6dacо-язвенных дефекeff1тов и верхffdeних, а такc7c0же ниcbb8жних отee2eделов желудоac74чн6dacо-кa453ишечн6dacого тракт4b7cа бы9026ла у 1 больн6dacого.

Эндоac74скопический гемостаз бы9026л выпоe0afлне20d4н 21 паци7545енту. Длb53fя одн6dacого больн6dacого с гангрен6dacой сигмовидн6dacой кишfd88ки п9c27ри выяa1eaвлении данн43d6ой патол19d2огии лечебн6dacое эндоac74скопическое вмdfbbешательство бы9026л0616о не20d4целесообразным ввиду не20d4об403cходимости экстренн6dacой лапаротee2eомии. Длb53fя троих больн960dых п82a6роведение э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 для30e1 снижения интенсивн6dacости ТКК8d00 бы9026л0616о методоac74м в4070ыбора в свя5f27зи с не20d4возможн6dacостью провеcf16сти оперативн6dacое вмdfbbешательство (не20d4операбельные).

Успешнd46bая эндоac74скопическая безрецидивнd46bая остан6dacовка крddfaовотee2eечения бы9026ла доac74стигнута у 12 (55%) больн960dых. У 6 (27%) больн960dых нd46bа фоне20d4a0d7 ДВ2221С и коагулопатии п9c27ри сомнительн6dacом прогн6dacозе теfda3чения осн6dacов7676н6dacого за3543болевания ТКК8d00 рецидивировали не20d4одн6dacократн6dacо, ч53b9то требовало поe0afвторных лечf044ебных эндоac74скопических вмdfbbешательств. В7b32о всех случаях п9c27ри поe0afвторных КС8e56 провe993одили оcbdbрошение кровотee2eочащих дефекeff1тов Гемоблоком, сво393eдя к минимуму интенсивн6dacость и объем кров00f4опотee2eери.

Длb53fя локальных иd337сточников кров00f4опотee2eери (ангиодоac74сплазии и аррозированный сосуд диве82beртикула тол111cстой кишfd88ки) испоe0afc5cbльзовали клипирование (1 па0075циент) и комбинированный эндоac74гемостаз Гемоблок+клипирование (2 больн960dых). В7b32о всех тр33f0ех случаях рецидива крddfaовотee2eечения не20d4 отee2eмечен6dacо.

В случае выяa1eaвления обширн6dacой кровотee2eочащей поe0afверхн6dacости (18 больн960dых) провe993одили ее68b7 оcbdbрошение пe1aaрепаратом Гемоблок (15 больн960dых) и эндоac74скопическое ра9747спыление гем70baостатических поe0afрошков Эндоac74клотee2e (1 больн6dacой) и Же3e98лпластан (2 больн960dых). В результате успешнd46bая безрецидивнd46bая остан6dacовка диф4616фузных ТКК8d00 бы9026ла доac74стигнута в отee2eн6dacошении 9 (50%) паb4c9циентов: у 6 – пe1aaрепаратом Гемоблок, в 2 случаях – Же3e98лпластаном. Четырем паци6445ентам п9c27римене20d4ние прeb0fепарата Гемоблок поe0afзволило остан6dacовить ТКК8d00, стабилиз8c4fировать соdfc6стояние паb4c9циентов, поe0afдготee2eовить и успешн6dacо провеcf16сти оперативн6dacое лечение поe0af жиз8c4fне20d4нным поe0afказа3543ниям в объеме субтотee2eальн6dacой колэd307ктомии и гемиколэd307ктомии. Резуa0c8льтаты проведенн6dacого э39b8ндоac74скопического возд425fействия отee2eражены в таб65f8л. 3.

Обсуждение

Трудн6dacости энд6d70оскопической диагн4904остики и лече477dния кровотee2eечений из8c4f тол111cстой кишfd88ки паb4c9циентов ОРИТe4b4 обусловлены мн6dacоbb48гими ф98a2акторами: тяжестью их со6c13стояния, вынужденным поe0afложением, в большинстве случ1347аев не20d4возможн6dacостью провеcf16сти адекватную поe0afлн6dacоценную поe0afдготee2eовку. Общее68b7 соdfc6стояние паb4c9циентов и перене20d4сенные нd46bа брюшн6dacой поe0afлости оперативные вмdfbbешательства у 7 (32%) паb4c9циентов не20d4 поe0afзволили провеcf16сти поe0afлн6dacоценную инсуффляцию во624aздуха для30e1 осмотee2eра тол111cстой кишfd88ки, а такc7c0же ограничивали п9c27римене20d4ние поe0afрошкообразных гем70baостатических препаратов. Очище3453ние киш49faечника клиз8c4fмами для30e1 поe0afдготee2eовки к исследоac74ванию, проведенн6dacое 17 (77%)d122 паци6445ентам, поe0afзволило выяви78e6ть патологию п9c27ри первоd80cй диагнef45остической КС8e56 тольк873dо у 12 (71%)13d0 человек, т.к. нd46bаличие в просвете киш49faечника массы промывных во393eд с геморрагическими сгус9f2eтками и остатками кало8d49вых масс, нd46bапротee2eив, знd46bачительн6dacо пea8aрепятствует осмотee2eру. В таких случаях мн6dacогие авторы рекомендуют прово393eдить исследоac74вание без поe0afдготee2eовки [1, 10]. В нd46bашем исследоac74вании 4 из8c4f 5 паb4c9циентов, коebbaторым поe0afдготee2eовку п73caеред осмотee2eром тол111cстой кишfd88ки не20d4 провe993одили, у0d7aдалось успешн6dacо диагн6dacостировать иd337сточник крddfaовотee2eечения и провеcf16сти эндоac74скопический гемостаз.

Приf277 сравне20d4нии мет748bодик э39b8ндоac74скопического гемостаза3543, п9c27римене20d4нных в данн6dacом исследоac74вании, эндоac74скопическое клипирование поe0afказа3543ло высокую эффективн6dacость п9c27ри выяa1eaвлении локальных иd337сточников крddfaовотee2eечения. В отee2eличие отee2e другa82bих исследоac74ваний, где4eea широко п9c27рименяли электро- и т1a6aермокоагуляцию, для30e1 данн43d6ой гdedbруппы паb4c9циентов они бы9026ли патогене20d4тически не20d4 обосн6dacоe37bваны (доac74поe0afлнительный поe0afвреждающий ф968eактор), потee2eому ограничены к п9c27римене20d4нию [1, 4, 6].

Наc604не20d4сение гем70baостатических поe0afрошков поe0afказа3543ло доac74статочную эффективн6dacость п9c27ри капиллярных крddfaовотee2eечениях и нd46bаличии большой площ2738ади поe0af7a0eражения [10]. В данн43d6ой группе больн960dых эта мет748bодика, не20d4смотee2eря нd46bа хорошие резул1db7ьтаты, оказа3543лась ограниченн6dacой к п9c27римене20d4нию, п575fоскольку сопряженd46bа с из8c4fбыточн6dacой инсу13f7ффляцией, технической сложн6dacостью п9c27римене20d4ния. Препарат Гемоблок в отee2eличие отee2e гем70baостатических поe0afрошков не20d4 тре8453бует специальных средств и нd46bавыков для30e1 э39b8ндоac74скопического нd46bане20d4сения, не20d4 пea8aрепятствует виз8c4fуализа3543ции поe0afс91b9ле ег9b87о п9c27римене20d4ния.

В данн43d6ой группе паb4c9циентов ег9b87о испоe0afльзование бы9026л0616о патогене20d4тически обосн6dacоe37bванным, п575fоскольку в большинстве случ1347аев крddfaовотee2eечения развивались нd46bа фоне20d4a0d7 коагулопатии, и эффективным.

Выво393eды

Эндоac74скопическая диагн6dacостика и лечение ТКК8d00 у паb4c9циентов ОРИТe4b4 отee2eн6dacосится к числуb2d9 сложных лечf044ебных мероп9c27риятий, требующих специальн6dacой поe0afдготee2eовки и большого опыef95та работee2eы. Наc604ибольшую проблda10ему для30e1 прове54a6дения э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 представляют диффу9e83зные капиллярные крddfaовотee2eечения п9c27ри распростране20d4нных поe0af7a0eражениях. В данн6dacом исследоac74вании бы9026л0616о выяa1eaвлено, ч53b9то со33b9временные высокотee2eехн6dacологичные материалы для30e1 э39b8ндоac74скопического гемостаза3543 поe0afзволяют своевременн6dacо, патогене20d4тически обосн6dacоe37bванн6dacо и безопасн6dacо прово393eдить местн6dacое воздействие нd46bа иd337сточник крddfaовотee2eечения. Приf277 лечf044ебных КС8e56 в условиях реанимационных отee2eделений большое знd46bачение имее68b7т техническая простотee2eа п9c27римене20d4ния гем70baостатических средств. Г983aемостатические препараты могут более68b7 широко испоe0afльзоваться для30e1 энд6d70оскопической остан6dacовки кровотee2eечений из8c4f тол111cстой кишfd88ки.

Список литературы

1. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Т., Капралов С.В. Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях. Саратовский науч.-мед. журн. 2010;6(3):719–22.

2. Whitlow C.B. Endoscopic Treatment for Lower Gastrointestinal Bleeding. Clin. Colon. Rectal. Surg. 2010;23(1):31–6.

3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Великанов Е.В. Болезнь крона: этиопатогенез, диагностика и консервативное лечение. М., 2016.

4. Урядов С.Е. Диагностическая и лечебная эндоскопия при хирургических заболеваниях толстой кишки. Дисс. докт. мед. наук. Волгоград, 2013.

5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта. М., 2015.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение. Фарматека. 2014;2:47–53.

7. Carrigo C.J., Meakins J.L., Marshall J.C., Fry D., Maier R.V. Multiple organ failure syndrome. Arch. Surg. 1986;121:196–208.

8. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа / Под ред. Е.Б. Мазо. М., 2001. С. 67–71.

9. Gonvers. J.J. Harris. J.K. Wietlisbach V. A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy Hepatogastroenterology. 2007;54(75):729–35.

10. Bustamante-Balén M., Plumé G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014;5(3):284–92.

11. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt R.H., Martel M., Sinclair P. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann. Intern. Med. 2010;152(2):101–13.

Об авторах / Для корреспонденции

Д.Н. Андреев – к.м.н., научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва; e-mail: dna-mit8@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также