Эндоскопическая энуклеация простаты: временный тренд или новый стандарт лечения?

Методики эндоскопической энуклеации простаты (ЭЭП), такие как HoLEP (holmium laser enucleation of the prostate), ThuLEP (thulium laser enucleation of the prostate) и электроэнуклеация (моно- или биполярная), высокоэффективны и безопасны, что подтверждается рекомендациями Европейской ассоциации урологов, в последней версии которых их называют альтернативой не только открытой аденомэктомии, но и трансуретральной резекции простаты (EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS 2018 г.). Поэтому перед многими урологами встает вопрос о возможности замены общепринятых на сегодняшний день методов лечения ДГПЖ.
В своей работе мы проанализировали, как развивались методики ЭЭП, в чем их плюсы и минусы, а также чем они на сегодняшний день являются: лишь популярным трендом или новым стандартом хирургического лечения ДГПЖ?

Любая хирургическая операция должна быть эффективной, безопасной, косметичной и анатомичной. Общепринятые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и открытая аденомэктомия – этих задач одновременно не решают: безопасность и косметичность открытой аденомэктомии ограничены высокой морбидностью и большим числом послеоперационных осложнений [1, 2]; ТУРП не позволяет добиваться высокой анатомичности и как следствие – эффективности, поскольку практически невозможно удалить аденому полностью, оставив только здоровую ткань. Оставшаяся аденоматозная ткань может приводить к рецидиву заболевания (после ТУРП от 5 до 15%) [3–6]. В связи с этим продолжается поиск новых, более эффективных и безопасных, методов хирургического лечения ДГПЖ.

Недостаточная радикальность ТУРП вкупе с ее низкой анатомичностью привела ученых из Японии (Y. Hiraoka et al. [8]) к мысли о создании метода эндоскопической энуклеации (монополярной трансуретральной энуклеации), считавшегося анатомически наиболее правильным в отношении удаления гиперплазии и во многом копировавшего открытое выделение аденомы пальцем [9]. Для того чтобы провести трансуретральную энуклеацию с максимальной эффективностью (как при открытой операции), был предложен «выделяющий нож Хираоки» (Hiraoka’s detaching blade) [8, 9]. Выделение долей гиперплазии, как правило, проводилось «тупым» методом; режущие свойства инструмента применялись лишь при проведении инцизий в зоне шейки мочевого пузыря и для рассечения труднопроходимых мест. Y. Hiraoka в своей работе отмечает, что метод монополярной энуклеации позволяет добиваться сравнимых с ТУРП результатов, более того – имеет перед ней ряд преимуществ: невысокую вероятность перфорации капсулы простаты, возможность анатомически правильного выделения предстательной железы, низкий риск недержания мочи и рецидива заболевания [9, 10]. Несмотря на это, необходимость после операции иссекать электропетлей уже энуклеированную аденоматозную ткань (техника «гриба») не позволила методике приобрести широкую популярность, поскольку этот процесс существенно увеличивал продолжительность операции и усложнял ее.

Ситуация значительно изменилась в связи с внедрением в 1996 г. учеными из Новой Зеландии гольмиевого лазера для лечения гиперплазии простаты [11]. Основной особенностью гольмиевого лазера служит отсутствие его прямого влияния на ткани простаты. Изначально лазерный луч воздействует только на жидкость вблизи оптического волокна. На его кончике при каждом лазерном импульсе возникает пузырек пара, состоящий из испаренной лазером воды. Диаметр пузырька зависит от энергии лазера и не превышает нескольких миллиметров. Обычно длительность его существования сравнима с таковой лазерной вспышки и равна ~500 мкс [12]. Человеческий мозг не может воспринимать такие кратковременные импульсы, поэтому пузырек невидим. При проведении инцизии гольмиевым лазером пузырьки пара разрывают ткань и лишь затем на нее воздействует лазерное излучение. Этим объясняется внешний вид операционного поля при в...

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.В. Еникеев, Ж. Охунов, К. Нэтш, Л.Г. Спивак, М.С. Тараткин