Эндоваскулярное лечение пациентки с синдромом хронической абдоминальной ишемии: клинический случай

Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) чаще всего проявляется постпрандиальной болью в животе, снижением массы тела и диспепсическими явлениями (диареей/запором, метеоризмом). В связи с тем, что такие проявления свойственны многим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, а данные лабораторно-инструментальных методов при рутинном обследовании неспецифичны, это приводит к поздней диагностике СХАИ. Важная роль в своевременной постановке этого диагноза отводится таким методам обследования, как ультразвуковая допплерография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и/или ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей. Этиологические факторы при развитии СХАИ различны, но задуматься об атеросклеротическом генезе следует при наличии у пациента вышеописанных жалоб, отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии факторов риска развития атеросклероза или уже имеющихся атеросклеротических поражениях других бассейнов. В последнее десятилетие в лечении таких пациентов стали чаще применять эндоваскулярные методы, но отсутствие критериев для выполнения или противопоказаний к применению данной методики, особенности ведения в послеоперационном периоде затрудняют их применение в рутинной практике.

Обоснование

Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) имеет много синонимов, например, таких как «хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения», «хроническое заболевание мезентериальных артерий», «хроническая ишемия кишечника», «мезентериальная артериальная недостаточность», что вносит определенную путаницу в восприятии данного патологического процесса. В основе СХАИ лежит окклюзионный или неокклюзионный процесс, характеризующийся несоответствием между потребностью и доставкой крови, обогащенной кислородом, к органам пищеварения (поэтому обычно возникает после приема пищи), нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника, что зачастую приводит к развитию белково-энергетической недостаточности. Окклюзионная хроническая мезентериальная ишемия представлена гетерогенными заболеваниями, но принципиально выделяют две основные группы: когда компрессия сосудов обусловлена экстравазальными воздействиями (чаще вследствие сдавления дугообразной связкой диафрагмы или ее медиальной ножкой, периартериальными фиброзными тканями, объемными образованиями) и интравазальными поражениями, которые встречаются значительно чаще (в 62–90% случаев). Среди интравазальных причин ведущая роль принадлежит атеросклерозу (52,2–88,3%) и неспецифическому аортоартерииту (22–31%) [1–3]. Гемодинамическая значимость окклюзирующего поражения у симптомных пациентов определяется количеством вовлеченных сосудов, степенью стеноза, а также выраженностью стеноза. При однососудистом поражении чревного ствола или верхне-брыжеечной артерии со стенозом ≥70% или при многососудистом поражении и стенозе верхне-брыжеечной артерии более ≥50% [1–3]. По данным экспертных центров от 13 до 29% пациентов с СХАИ имеют неокклюзионное поражение [1]. Патофизиологически данные изменения, вероятнее всего, обусловлены микроваскулярными нарушениями и чаще выявляются у пациентов с сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, состояниями низкого кровотока (например, у пациентов на диализе) и тяжелой анемией. Для подтверждения СХАИ без окклюзирующего поражения обязательно проведение функциональных тестов, подтверждающих ишемию слизистой оболочки [1].

Клинические проявления зависят от вовлеченности конкретной артерии (чревный ствол и/или верхняя и/или нижняя мезентериальные [брыжеечные] артерии), этиологии, выраженности недостаточности кровоснабжения и быстроты наступления ишемии (от транзиторной и обратимой до фульминантной). Острая ишемия, проявляющаяся развитием инфаркта кишечника, как правило, диагностируется своевременно, т.к. проявляется симптоматикой «острого живота». При хроническом нарушении кровоснабжения с течением времени формируются дистрофические изменения кишечной стенки различной выраженности, приводя к нарушению моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника, что клинически проявляется необъяснимой постпрандиальной болью в животе, в связи с чем пациенты ограничивают прием пищи; снижением веса (потеря более 5% от массы тела) и/или диареей. Но зачастую клинические симптомы чрезвычайно многообразны и не имеют специфических проявлений [4–6]. Дифференциально-диагностический поиск следует проводить с широким кругом заболеваний, но в первую очередь с хроническим панкреатитом, целиакией, язвенной болезнью, синдром раздраженного кишечника, злокачественными новообразованиями брюшной полости. Практикующему врачу следует иметь настороженность в отношении пациентов с вышеуказанными клиническими проявлениями в отсутствие эффекта от проводимой терапии (по поводу ранее установленного диагноза) в сочетании с факторами риска развития атеросклероза или при уже верифицированных атеросклеротических поражениях других локализаций (например, ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей) и проводить визуализирующие инструментальные исследования (ультразвуковую допплерографию и/или компьютерную томографию/магнитно-резонансную томографию с контрастированием, ангиографию брюшного отдела аорты и ее ветвей) для определения дальнейшей тактики ведения [4, 5, 7, 8].

Вашему вниманию представлен клинический случай пациентки с СХАИ атеросклеротического генеза, длительно наблюдавшейся у гастроэнтерологов с другими диагнозами.

Клинический пример

Пациентка 76 лет поступила в плановом порядке в отделение кардиологии.

Известно, чт...

Быкова Е.Г., Захарова О.В., Платонова Н.А.