Эпикардиальное ожирение и сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста

Аннотация. Цель – изучить структуру факторов риска среди больных артериальной гипертонией (АГ) старше 60, оценить поражение органов-мишеней (ПОМ) на субклинической стадии их развития, а также влияние и роль эпикардиальной жировой ткани на кардиометаболический риск для планирования персонифицированного алгоритма ведения пациентов с АГ пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. Обследовано 130 больных АГ (пенсионеры). Проведена детальная оценка традиционных факторов риска и ПОМ на основании опроса и дополнительных методов исследования (офисное измерение артериального давления, биохимический анализ крови, эхокардио­графия). Проводили оценку толщины эпикардиального жира (ЭКЖ) и устанавливали взаимо­связь этого параметра с ПОМ метаболическими и гемодинамическими параметрами.
Результаты. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний часто сочетаются, потенцируют влияние друг друга на сердечно-сосудистый риск и являются потенциально устранимыми. У лиц с висцеральным ожирением преобладает концентрический, а также менее благоприятный, эксцентрический тип ремоделирования миокарда, что диктует необходимость выявления таких пациентов и переоценки риска. Выявлена взаимосвязь между толщиной ЭКЖ и атерогенными фракциями липопротеидов у лиц с висцеральным ожирением, показана взаимосвязь этого параметра с уровнем пульсового артериального давления и индексом массы миокарда левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста. Полученные корреляционные взаимосвязи между толщиной эпикардиальной жировой ткани и клинико-метаболическими параметрами свидетельствуют о взаимовлиянии этих факторов, что необходимо учитывать при оценке кардио­васкулярного риска у больных с АГ, особенно старше 60 лет.
Заключение. При углубленном обследовании пациентов АГ старше 60 лет следует особенно тщательно выявлять модифицируемые факторы риска, метаболические маркеры атерогенной и диабетогенной направленности, субклиническое ПОМ с целью индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска и понимания структуры этого риска, а также планирования пациентоориентированной терапии.

В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий [1, 2]. Результаты крупномасштабного международного исследования INTERSTROKE показали, что 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития инфарк­та миокарда [3]. Из них 6 увеличивают этот риск (дислипидемия, курение, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, сахарный диабет), и 3 снижают (употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность).

Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по вкладу в смертность и инвалидизацию населения России, значительно опережая другие факторы риска. АГ, ожирение, курение и дислипидемия относятся к главным и наиболее часто встречающимся предпосылкам развития ССЗ [4]. АГ и гиперхолестеринемия, действуя синергично на сосудистую стенку, вызывают функциональные изменения, приводящие к развитию атеросклероза. Поэтому изучение механизма взаимного влияния этих двух патологических состояний друг на друга остается актуальным у лиц пожилого и старческого возраста. До настоящего времени не потерял актуальности вопрос, в какой мере АГ усугубляет сопутствующие липидные нарушения и, наоборот, как различные виды дислипидемий влияют на становление и характер течения АГ, поэтому изучение особенностей течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста требует уточнения.

Ожирение и ассоциированные с ним клинико-метаболические нарушения являются основными из потенциально устранимых причин развития кардиоваскулярного синдрома. По данным многочисленных исследований [5–9], наибольшей метаболической активностью за счет высокой экспрессии адипоцитокинов обладает эпикардиальная жировая ткань, которая в условиях ожирения и ишемии выступает источником свободных жирных кислот и способствует формированию связанных с висцеральным ожирением клинико-метаболических осложнений. Согласно результатам исследования Iacobellis G. et al. [10], у взрослых повышение содержания эпикардиального жира (ЭКЖ) достоверно коррелирует с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), инсулина и АГ. Измерение ЭКЖ может служить одним из наиболее объективных и специ­фичных, а также доступных и безопасных методов диагностики феномена висцерального жироотложения. Это позволит в ранние сроки (на субклинической стадии) прогнозировать риск формирования и прогрессирования сосудистых и метаболических осложнений, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистых катастроф у больных АГ [11, 12].

Дополнительного изучения требует и влияние толщины ЭКЖ на метаболические нарушения у больных АГ пожилого и старческого возраста. По данным Corradi D. (исследование секционного материала), масса ЭКЖ (как левого, так и правого) была достоверно выше у лиц с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ). Другие работы также подтверждают, что ЭКЖ вносит свой вклад в более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ. Объем ЭКЖ возрастает пропорционально массе миокарда (и степени гипертрофии) и нарушению диастолической функции [13–17]. При эпикардиальном ожирении достаточно быстро развивается фиброз миокарда; он может предшествовать развитию гипертрофии, которая становится пусковым механизмом нарушения диастолической функции и развития диастолической сердечной недостаточности [18–20]. ЭКЖ вносит вклад в развитие фиброза предсердий. Так, ЭКЖ коррелирует со степенью атриомегалии, а избыточное депонирование жира в предсердной перегородке повышает распространенность фибрилляции предсердий [20, 21].

Американским обществом по эхокардиографии установлено, что ЭКЖ ассоциируется с нарушенной диастолической функцией ЛЖ. Диастолическая функция оценивалась по снижению «е» малой или е/, которая отражает движение миокарда в раннюю диастолу при тканевом допплеровском исследовании. При множественном регрессионном анализе было доказано, что только возраст и толщина ЭКЖ, независимо от других параметров, сопутствующих факторов риска, влияет на снижение данной величины е/. Метаболический синдром характеризуется высокой частотой диастолической дисфункции еще до фазы развития гипертрофии миокарда ЛЖ. Это связано с увеличением толщины ЭКЖ, а также наличием каротидного атеросклероза.

Факторы риска ССЗ часто сочетаются и потенцируют влияние друг друга на риск развития ССЗ и их осложнений. В связи с этим введена концепция сердечно-сосудистого риска, которая в настоящее время является базисной при проведении кардиоваскулярной профилактики. В России определение сердечно-сосудистого риска обязательно [24] у лиц 40–70 лет при проведении комплексного обследования в центрах здоровья (1 раз в год), профилактических медицинских осмотров (1 раз в 2 года) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 раз в 3 года). Согласно Европейским рекомендациям по АГ [22, 23], для оценки сердечно-сосудистого риска следует использовать Шкалу SCORE, которая оценивает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений....

О.В. Нилова, С.В. Колбасников