Фарматека №15 (130) / 2006
Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы: возможности лечения
Внедренная в клиническую практику 20 лет назад нервосберегающая радикальная простатэктомия (РП) позволила обеспечить мужчинам высокое качество жизни после операции за счет сохранения эректильной функции. Однако определенные факторы интраоперационного характера приводят в ряде случаев к травматизации нервных пучков с развитием в последующем эректильной дисфункции. Восстановление эрекции после РП – одна из главных задач практической урологии. Рассматриваются современные подходы с использованием, в частности, ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа к лечению эректильной дисфункции, развившейся после РП у больных раком предстательной железы.
Обеспечение качества жизни мужчины после радикальной простатэктомии (РП) по поводу рака предстательной железы (РПЖ) является в настоящее время одной из актуальных проблем урологии и андрологии. Важнейшую роль в ее решении играет сохранение сексуальной функции, в частности предупреждение и лечение эректильной дисфункции (ЭД). О значении данной проблематики для мужчины свидетельствует тот факт, что именно ей посвящено большинство вопросов, возникающих у больных в беседе с хирургом до операции. Эректильная дисфункция отмечается у 44–75 % мужчин после РП. Шестьдесят процентов пациентов, перенесших эту операцию, не довольны качеством жизни, испытывая чувство неполноценности из–за боязни неудачи при половом акте с развитием депрессии у обоих сексуальных партнеров. В то же время у них существует эмоциональная и физическая готовность к восстановлению активной половой жизни [1]. Следует учитывать, что успехи, достигнутые в ранней диагностики РПЖ, существенно увеличивают число мужчин, в т. ч. достаточно молодых, у которых возникает необходимость лечения ЭД после перенесенной РП [28].
Эпидемиология
Мужчин, включая молодых, у которых при проведении РП использовалась нервосберегающая техника, отличает сравнительно лучшая эректильная функция после операции [4–6, 9–11]. Это доказывают результаты исследования эректильной функции у 671 больного после перенесенной РП. После двусторонней нервосберегающей РП эрекция, достаточная для проведения полового акта, сохранилась у 60 % мужчин моложе 58 лет и у 31 % – старше 69 лет, а при нервонесберегающей операции соответственно у 31 и 10 % [5, 6, 11]. Таким образом, несмотря на оперативную технику, сохраняющую нервные пути, до 70 % мужчин после РП страдают ЭД [5–16].
Безусловно, разный дизайн исследований ведет к большому разбросу цифровых данных. Robinson и соавт. [7] проанализировали 1475 статей по рассматриваемой проблеме и пришли к выводу, что только 54 из них соответствовали всем необходимым критериям мета–анализа, поскольку после РП нервные пути и, соответственно, эректильная функция восстанавливаются в течение двух лет [5, 10, 12]. С учетом этих данных авторы, проанализировав 3788 наблюдений (54 долгосрочных исследования), установили, что в первый год после РП эрекция полового члена снижена у 35 % больных, во второй – у 25 %, а затем она выходит на плато.
В целом нет сомнений, что нервосберегающая операция снижает вероятность возникновения ЭД, но, как отмечают Stanford и соавт. [6], наблюдавшие 1291 больного в течение 48 месяцев после РП, функциональную эрекцию сохранили 34,5 % пациентов без сохранения нервных путей во время операции, 41,4 % с односторонним и 44 % с двусторонним сохранением, т. е. при любых вариантах оперативной техники ЭД имела место у 56–65,5 % больных, перенесших РП по поводу РПЖ.
Патологическая физиология ЭД после РП
Напомним, что эрекция полового члена является следствием нейрогенных и сосудистых реакций на сенсорные раздражители. Полноценная эрекция – это взаимодействие нейрогенных, сосудистых, эндокринных и структурных элементов полового члена. Выпадение любого из них может привести к ЭД. Таким образом, предполагая наличие нарушений со стороны того или иного из указанных элементов, необходимо попытаться осуществить превентивные меры, сохраняющие эректильную функцию или, во всяком случае, способствующие ее более быстрому и качественному восстановлению, в сочетании с разными вариантами лечения ЭД. Другими словами, необходимо создать индивидуальную программу реабилитации эректильной функции до и после РП. Последние фундаментальные работы в этой области построены именно по такому плану [13].
В настоящее время принято считать, что на развитие ЭД после РП по поводу РПЖ влияют три фактора: интраоперационное повреждение нервных структур, возраст больного и сопутствующие заболевания сосудов [14]. Кроме того, установлено, что даже после билатеральной нервосберегающей РП в раннем послеоперационном периоде нарушения эректильной функции могут иметь место в результате определенной травматизации нервных пучков при их выделении. Вследствие этого повреждаются кавернозные нервы, нарушаются и ухудшаются нейрорегуляторные функции в основном моторного характера, что приводит к атрофии кавернозной ткани той или иной степени [15, 16]. Еще ранее было показано, что ослабление, а тем более длительное отсутствие ночных эрекций может стать причиной развития фиброза пещеристых тел полового члена в результате гипоксии [17]. В последующем это было подтверждено в экспериментах на крысах, у которых через три месяца после пересечения кавернозных нервов наблюдали гиперсекрецию факторов гипоксии – трансформирующего фактора роста бета (ТФР–бета ), коллагена 1 и 3 типов [18].
Таким образом, экспериментально подтверждены клинические предположения многих исследователей о существовании цепи: РП – ЭД – снижение артериального кровоснабжения пещеристых тел – уменьшение оксигенизации – повышение секреции ТФР–бета – кавернозный фиброз – ук...
!-->
