Этиология и патогенез врожденной пневмонии. Особенности у недоношенных детей

Врожденная пневмония является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных. Частота врожденных пневмоний составляет около 1% среди доношенных и около 10% у недоношенных детей и является причиной 10–38% случаев летальных исходов новорожденных. Этиологическим фактором данной нозологии могут быть бактерии, вирусы, простейшие и грибы. Старт клинических проявлений врожденной пневмонии зависит от периода действия инфекционного агента (внутриутробно, интранатально), а также от таксономических особенностей возбудителей. Недостаточность противоинфекционной защиты у недоношенных новорожденных детей, особенно глубоко и экстремально недоношенных, позволяет рассматривать их как своеобразную группу иммунокомпрометированных пациентов, у которых врожденные пневмонии возникают чаще и протекают тяжелее. В сравнении с доношенными детьми у недоношенных некоторые возбудители (уреаплазма, микоплазма) часто ассоциируются с формированием бронхолегочной дисплазии в исходе врожденной пневмонии. Кроме того, врожденные инфекции, вызванные одним и тем же возбудителем, у недоношенных могут иметь молниеносное течение, сопровождаться септическим шоком, респираторным дистресс-синдромом и летальным исходом, наступающим в течение нескольких часов. В данном обзоре литературы представлены современные данные об этиологии и патогенезе врожденной пневмонии у новорожденных детей. Понимание представленных звеньев патогенеза позволит своевременно и правильно проводить лечение у таких детей.

В настоящее время частота врожденных пневмоний составляет около 1% среди доношенных и около 10% у недоношенных детей и является причиной летальных исходов 10–38% новорожденных [1, 2]. По данным Nissen M.D. [3], пневмония является причиной 0,75–1,2 млн неонатальных смертей в год, что составляет 10% детской смертности в мире. Другие авторы дают более скромную оценку частоты врожденных пневмоний, однако эта проблема является тяжелым бременем для здравоохранения, особенно в развивающихся странах [4].

Врожденная пневмония (код по МКБ-10: Р23) – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 ч жизни [5].

Именно такое определение «врожденной пневмонии» в настоящий момент принято в Российской Федерации. Однако временной интервал появления клинических симптомов врожденной пневмонии дискутируется во всем мире. Некоторые авторы предполагают, что признаки врожденной пневмонии могут стартовать только в первые 48 ч жизни, другие – в течение первой недели жизни и более, что связано с особенностями возбудителя [6]. Так, например, при инфицировании вирусом простого герпеса во время родов через естественные родовые пути клинические симптомы пневмонии могут появляться в первые 2 недели жизни [7]; хламидийные пневмонии – на 3–6-й неделях жизни; пневмонии, вызванные уреаплазмой, – на 2-й неделе жизни [8, 9], что обусловлено таксономическими особенностями этих возбудителей, относящихся к группе атипичных возбудителей пневмонии у человека.

Врожденные пневмонии, в зависимости от периода действия инфекционного агента, могут быть антенатальными (внутриутробными) и интранатальными (когда заражение происходит чаще во время прохождения ребенка по родовым путям матери) [10]. Время действия возбудителя влияет на старт клинических симптомов. При антенатальном инфицировании манифестация клинических симптомов возможна сразу после рождения или в течение нескольких часов, при интранатальном инфицировании – в течение первых 3 суток жизни, а иногда и более, в зависимости от типа возбудителя.

Этиология и эпидемиология врожденных пневмоний зависят от клинических условий, гестационного возраста, популяции, к которой принадлежит ребенок. Этиологическим фактором данной нозологии могут быть бактерии, вирусы, простейшие и грибы.

Врожденная пневмония, возникшая антенатально, развивается в результате восходящей инфекции через хориоамниотические оболочки или в результате гематогенного трансплацентарного инфицирования плода и чаще вызывается возбудителями ТОRСH-инфекции: Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, а также не относящимися к ТОRСH-инфекции – Enteroviruses, Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. При этом пневмония может возникнуть изолированно или быть частью врожденного генерализованного инфекционного процесса [6, 8, 11]. Среди вышеперечисленных путей инфицирования плода центральная роль все-таки принадлежит восходящему пути инфицирования с развитием хориоамнионита [12]. Распространенность хориоамнионита (инфекции амниотической полости и плодных оболочек), по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 10,5%. Отмечено, что хориоамнионит встречается чаще при преждевременных родах (от 19 до 74%), чем при срочных (от 4 до 16%) [13]. Хориоамнионит чаще развивается у женщин, страдающих хроническими генитальными и экстрагенитальными инфекциями, на фоне угрозы прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод. Поражение компонентов фетоплацентарной системы происходит непосредственно инфекционными агентами или за счет цитотоксического действия активированных цитокинов [14]. При этом следует отметить отсутствие прямой корреляции между тяжестью инфекционного процесса у матери и исходом беременности на фоне хориоамнионита [15]. Условно-патогенная микрофлора при изменениях показателей иммунного гомеостаза может приводить к развитию инфекционного процесса в плодово-материнском комплексе, и наоборот, активная инфекция при беременности может не нарушать ее нормального течения, если процесс инфицирования не сопровождается выраженной реактивностью иммунной системы. Длительная или повторная инфекция приводит к чрезмерной активации функций плаценты и срыву компенсаторных механизмов защиты с развитием необратимых деструктивных процессов сначала в плаценте, а затем и всей амниотической полости с последующим развитием инфекционного процесса у плода.

Необходимо помнить, что хориоамнионит часто выявляется при отсутствии доказанной инфекции. Отчасти это может быть связано с методами диагностики, применяемыми в лабораториях, которые не могут обнаружить некультивируемые виды. В исследовании Han Y.W. еt al. было показано, что у части обследованных беременных с внутриамниотическим воспалением инфекция не была доказана стандартными методами, а у части –внутриамниотическое воспаление протекало бессимптомно. При ...

Шилова Н.А., Андреев А.В., Харламова Н.В., Сытова Л.А., Песенкина А.А.