Эволокумаб – новый препарат для лечения гиперхолестеринемии

Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в плазме крови, наряду с артериальной гипертензией и курением, является основным модифицируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. А его коррекция лежит в основе клинических рекомендаций по профилактике и лечению болезней серрдечно-сосудистой системы, хотя в реальной практике, целевых значений ХС-ЛПНП достигает только меньшая часть пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. В настоящее время для коррекции гиперхолестеринемии стало возможным использование нового гиполипидемического средства, ингибитора протеазы PCSK9 - эволокумаба. Ранее при проведении клинических исследований было показано, что у пациентов с первичной гиперлипидемией и смешанной дислипидемией присоединение эволокумаба к гиполипидемической терапии статином и/или эзетимибом позволяет дополнительно снижать уровень ХС-ЛПНП на 50-70%, и что еще более важно, при снижении ХС-ЛПНП, также достоверно снижается риск серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Цель настоящего обзора представить информацию для практикующих врачей по вопросам эффективности и безопасности применения ингибитора PCSK9 – эволокумаба среди различных групп пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в плазме крови, наряду с артериальной гипертензией и курением, является основным модифицируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Кроме того, как показано в популяциях с низким уровнем ХС-ЛПНП, курение и гипертония не являются значимыми для развития атеросклероза, они лишь способствуют модификации ЛПНП и усиленному проникновению ЛПНП в сосудистую стенку. Исчерпывающие доказательства причинной роли гиперхолестеринемии в развитие атеросклеротических заболеваний получены в ходе многочисленных исследований: проспективных наблюдательных, исследований полногеномного анализа ассоциаций, а также исследований с применением менделевской рандомизации. Они также свидетельствуют, что снижение уровня ХС-ЛПНП, достигнутое с использованием гиполипидемической терапии (ГЛТ), приводит к снижению частоты значимых атеросклеротических сердечно-сосудистых событий и уменьшению смертности [2]. Поэтому коррекция ХС-ЛПНП лежит в основе клинических рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ [1]. Однако в реальной клинической практике, несмотря на наличие в арсенале врачей эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, проблема эффективного лечения гиперхолестеринемии часто остается неразрешенной. Этот факт подтверждают исследования по оценке эффективности ГЛТ в разных странах, в т. ч. и в России. Целевых уровней ХС-ЛПНП, по данным этих исследований, достигают в среднем от 7 до 15% пациентов очень высокого риска и от 15 до 30% пациентов высокого риска [3-7]. Основными причинами недостижения целевых значений ХС-ЛПНП у этих больных являются: исходно высокий уровень ХС-ЛПНП и невозможность назначения адекватных доз гиполипидемических препаратов, в первую очередь статинов, при их индивидуальной непереносимости [3, 6]. Показано, что исходно-высокие значения ХС-ЛПНП у пациентов часто обусловлены наследственными формами дислипидемий, прежде всего семейной гиперхолестеринемией (СГХС) [8].

СГХС – наследственное аутосомно-доминантное нарушение метаболизма липопротеинов, характеризующееся высоким содержанием в плазме крови ЛПНП, наличием кожных и сухожильных ксантом и высоким риском раннего развития ишемической болезни сердца (ИБС). Гетерозиготная форма СГХС считается одним из самых частых наследственных заболеваний с частотой 1 на 200 в открытой популяции [8, 9]. При этом, по данным исследования EUROASPIRE IV, у больных ИБС СГХС встречается в разных странах Европы с частотой от 3,5 до 20,8% (в РФ - 13,8%) [10]. А по данным регистра больных с гетерозиготной формой СГХС 4-х липидных клиник Российской Федерации, ИБС определяется у 58,4% этих пациентов. У больных с СГХС и наличием ИБС до начала лечения средний уровень ХС-ЛПНП составлял 8,33±2,74 ммоль/л [11]. Для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л таким пациентам требуется снижение уровня ХС-ЛПНП на 80% и более от исходного, что невозможно даже при использовании комбинированной терапии (статин + эзетимиб) [8, 12, 13]. Поэтому уровень ХС-ЛПНП <1,8 достигается только у 6,6% пациентов с СГХС и ИБС [11].

Второй группой являются пациенты с непереносимостью статинов. Наиболее серьезным нежелательным явлением, связанным с их приемом, является миопатия, которая может прогрессировать до развития рабдомиолиза, почечной недостаточности и смерти в особо тяжелых случаях. Основным маркером разрушения и гибели клеток скелетной мускулатуры является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК). Так же возможно возникновение мышечных болей или мышечной слабости без подъема уровня КФК – развитие миалгии. Непереносимость статинов может встречаться у 5-10% пациентов с ИБС, и достижение у этих больных целевых значений ХС-ЛПНП затруднено, т. к. монотерапия эзетимибом позволяет снижать уровень ХС-ЛПНП только на 15-20% от исходного [8].

В настоящее время стало возможным использование для коррекции гиперхолестеринемии нового гиполипидемического средства - эволокумаба. Ранее при проведении клинических исследований было показано, что у пациентов с первичной гиперлипидемией и смешанной дислипидемией присоединение эволокумаба к ГЛТ статином и/или

А.Н. Мешков