Эзетимиб при хронической болезни почек: влияние на риск развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений

В статье обсуждаются вопросы эффективности и безопасности гиполипидемической терапии пациентов с сердечно-сосудистыми и почечными заболеваниями. Акцентируется внимание на ингибиторе абсорбции холестерина в тонком кишечнике – эзетимибе. Обобщены данные о возможностях гиполипидемических и противовоспалительных эффектов эзетимиба и его комбинации со статинами. Показано, что эзетимиб обладает хорошим профилем безопасности, существенно снижает сердечно-сосудистый и церебральный риски, а также прогрессирование хронической болезни почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – одно из самых распространенных заболеваний в мире и важный фактор риска (ФР) неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных осложнений [1, 2]. ХБП страдает каждый десятый взрослый как в развитых, так и в развивающихся странах, причем в отдельных популяциях (сахарный диабет – СД, пожилой возраст) ее распространенность резко возрастает [1]. В настоящее время актуален вопрос прогнозирования наступления терминальной стадии ХБП, предупреждения сердечно-сосудистых и церебральных осложнений [3, 4]. Научной основой профилактики неблагоприятных осложнений при ХБП служит концепция выявления и предупреждения ФР [1]. У пациентов с ХБП среди ФР наибольший вклад в формирование сердечно-сосудистых осложнений (ССО) вносят ожирение, артериальная гипертензия (АГ), альбуминурия, гиперурикемия, дислипидемия, анемия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1, 5].

Согласно результатам многочисленных исследований, пациенты с ХБП входят в группу высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) [1]. Так, риск развития ССО у пациентов с ХБП в несколько раз выше, чем в общей популяции, и в среднем в 10 раз выше у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГД) [6]. Следует отметить, что ХБП с 2011 г. рассматривается как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС) по риску ССО [6]. При снижении СКФ менее 60 мл/мин ФР, связанные с возникновением ССО и церебральных осложнений, становятся выраженными [7]. Одним из ФР как ХБП, так и ССО, а также церебральных осложнений является развитие и прогрессирование нарушений липидного обмена [1, 6]. При ХБП чаще всего встречаются дислипидемии IIб- и IV типов [7, 8]. Многие исследователи отмечают, что выраженность нарушений липидного обмена зависит от активности почечного процесса, тяжести АГ, степени снижения СКФ, сопутствующей патологии и их терапии [7–9]. Кроме того, в формирование дислипидемии при ХБП вносят вклад как повышенный синтез в печени, так и замедленный катаболизм липидов, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования ренальной дисфункции [8]. Считается, что при развитии нефротического синдрома (НС) снижение онкотического давления плазмы и потеря с мочой липидорегулирующих веществ стимулируют синтез, тормозчт катаболизм липидов и липопротеидов в печени [8]. Как показали исследования, для ХБП характерны снижение концентрации холестерина (ХС) липопротеиднов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровней триглицеридов (ТГ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [10]. Результаты накопленных исследований свидетельствуют о том, что гипер- и дислипидемия стоят на первом месте среди метаболических нарушений при ХБП и имеют двоякое патофизиологическое значение [7–10]. Во-первых, при дислипидемии повреждаются мезангиоциты, эпителиоциты клубочков, замедляется СКФ и ускоряется интраренальный атеросклероз. Во-вторых, формируются мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, головного мозга, а также самих магистральных артерий [11]. Накопленные факты подтвердили, что важным моментом, инициирующим процесс атерогенеза, является проникновение в артериальную стенку ЛПНП и других проатерогенных липопротеидов [12]. Аполипопротеины В (АроВ), содержащие липопротеиды размером менее 70 нм, повреждают эндотелиальный барьер, особенно при наличии дисфункции эндотелия, задерживаются в артериальной стенке в результате взаимодействия с внеклеточными структурами, такими как протеогликаны. Все это в конечном итоге провоцирует сложный процесс, который приводит к отложению липидов и возникновению атеросклеротической бляшки (АСБ) [12]. Следовательно, продолжительная экспозиция ApoB-содержащих липопротеидов способствует развитию и прогрессированию атеросклероза [12]. При ХБП в условиях повышенного содержания липопротеидов, содержащих ApoB, артериальная стенка быстрее накапливает липиды, что приводит к ускорению формирования ССО [9, 12]. Многочисленные клинико-эпидемиологические трайлы и рандомизированные клинические исследования давно и прочно продемонстрировали связь между абсолютными изменениями в плазме уровня ЛПНП и риском сердечно-сосудистых, церебральных событий [5]. Снижение уровня ЛПНП и других ApoB-содержащих липопротеидов рекомендовано как для первичной, так и для вторичной профилактики ССО, в т.ч. при ХБП [12]. Доказано, что чем ниже достигнутые значения ЛПНП, тем меньше риск (без нижнего предела) церебральных и сердечно-сосудистых событий [12]. Так, снижение уровня ЛПНП на 1% приведет к снижению риска развития ИБС на 1%, а повышение уровня ЛПВП на 1% снижает риска развития ИБС на 3%. Низкий уровень ЛПВП связан с высокой частотой ССО. Между тем повышение уровня ЛПВП не снижает ССР [12]. ЛПНП является важнейшим из АпоВ-содержащих липопротеидов [13]. Поэтому в настоящее время ЛПНП служат главной мишенью гиполипидемической терапии и прогноза [1, 5, 12].

Гиполипидемическая терапия пациентов ХБП на сегодняшний день стала важнейшим элементом не только нефропротективной стратегии, призванной предупреждать ...

И.Т. Муркамилов, И.С. Сабиров, В.В. Фомин, Ж.А. Муркамилова, Ф.А. Юсупов, Н.А. Реджапова, З.Р. Райимжанов