Факторный анализ клинических и параклинических критериев, определяющих прогноз острого почечного повреждения

Цель работы: выявить факторы риска и оценить их значимость в развитии и прогнозе острого почечного повреждения у урологических больных.
Материал и методы. Ретро- и проспективно проанализированы данные 6272 пациентов, находившихся на лечении в урологическом и реанимационном отделениях. Проведены факторный и линейный регрессионные анализы первичных диагностических критериев, позволившие установить достоверную значимость отдельных признаков и их сочетания в определении риска развития или диагностике уже имеющихся нарушений функции почек в отсутствие клинических проявлений.
Результаты. Статистический анализ данных позволил установить высокую значимость некоторых диагностических критериев (пол, увеличение индекса массы тела, длительность заболевания, сопутствовавшая патология, гипертермия, эпителиурии, протеинурии) в качестве основных ценностных факторов, обладающих высоким риском влияния на развитие острого почечного повреждения различной степени тяжести у пациентов с мочекаменной болезнью, осложненной почечной коликой или вторичным пиелонефритом. Факторная нагрузка каждого критерия позволила установить заведомо худший прогноз состояния и наибольшую вероятность прогрессирования острого почечного повреждения у больных с частыми обострениями вторичного пиелонефрита, эпизодами почечной колики за последние 5 лет, сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета, перенесших дистанционную нефролитотрипсию или пиелолитотомию с нефростомией. Перечисленные анамнестические данные указывают на необходимость проведения дополнительной фармакологической протективной терапии, направленной на предупреждение прогрессирования острого почечного повреждения у пациентов.
Выводы. Снижение диуреза и уровень сывороточного креатинина как критерии острого почечного повреждения (по KDIGO) не позволяют в полной мере оценивать риск нарушений функции почек, что диктует необходимость учета дополнительных критериев (пол, повышенный индекс массы тела, длительность заболевания, сопутствующая патология, гипертермия, эпителиурия, протеинурия) при сборе жалоб, детализации анамнеза во время первичного обследования пациента с патологией верхних мочевых путей.

Актуальность. Острое почечное повреждение – полиэтиологический синдром, связанный с утратой функции почек в течение нескольких часов или суток, со снижением или без снижения диуреза [1]. Тяжесть нарушений определяется адекватностью почечного кровотока, объемом хирургической манипуляции, которое может вызывать морфологические изменения в почках сопутствующими заболеваниями. Нарушения гомеостаза проявляются неспецифичными симптомами, обусловленными водно-электролитным и кислотно-щелочным дисбалансом, с возможным развитием эндогенной интоксикации [2]. Даже без воздействия надпороговых повреждающих факторов при наличии исходных нарушений наблюдается прогрессивное ухудшение состояния почек [3].

Отсутствие патогномоничных симптомов, неинформативность уровня сывороточного креатинина затрудняют раннюю диагностику острого почечного повреждения. Уже развившееся функциональное нарушение, ведущее к морфологическим перестройкам, объясняет рост частоты острой почечной недостаточности и хронической болезни почек [4].

Почечное повреждение служит следствием многих урологических и хирургических заболеваний [5]. Мочекаменная болезнь (МКБ) и инфекции мочевыводящих путей – самые частые этиологические диагнозы, во многом определяющие исход и прогноз почечного повреждения [6]. Длительное бессимптомное течение МКБ или частое рецидивирование инфекций верхних мочевыводящих путей, вызывая необратимые изменения в функционировании почки, зачастую снижают эффективность проводимой терапии, а при появлении внезапных отягощающих условий приводят к резкому снижению функции почек [7]. При этом летальный исход далеко не всегда определяется «почечными» причинами, необходимо оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, наличие у больного синдрома системной воспалительной реакции, осложнения хирургических заболеваний и пр. [8].

Известно, что развитие МКБ и частота рецидивирования мочевой инфекции определяются врожденными аномалиями мочевыводящих путей, особенностями питания, питьевого режима, поведенческими факторами [9]. Пациенты с длительным урологическим анамнезом стараются избегать влияния неблагоприятных в прогностическом плане факторов риска: объем употребляемой жидкости, диета, прием некоторых лекарственных нефротоксичных препаратов. Слабокорригируемые или некорригируемые прогностические критерии, такие как экстраренальные заболевания, особенности обмена веществ, не поддаются учету и унифицированной оценке степени влияния на развитие острого почечного повреждения [10]. Кроме того, низкая частота отдельных факторов слабо коррелирует с прогнозом почечного повреждения, затрудняя определение тактики ведения пациентов. Обследование больного предполагает построение первичной диагностической теории с учетом клинических симптомов и синдромов, вариабельность которых не всегда позволяет однозначно и верно выставлять полный диагноз, определяющий правильность последующего лечения [11]. С учетом необходимости получения развернутых данных о состоянии пациента роль параклинических критериев является определяющей, особенно на ранней стадии заболевания или в первые часы обращения пациента за медицинской помощью [12].

Цель исследования: выявить факторы риска и их значимость в развитии и прогнозе острого почечного повреждения у урологических больных.

Материалы и методы. В ретро-, проспективное исследование включены 6272 пациента, находившихся на лечении в урологическом и реанимационном отделениях ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница им. С. В. Каткова»

Саранска. Вошедшие в исследование пациенты составили 71% от общего числа (6640) госпитализированных в стационар. Критерии включения: подтвержденный клинически, лабораторно и инструментально острый пиелонефрит; вторичный пиелонефрит в сочетании с МКБ; камни почек и мочеточников, осложненные почечной коликой. Проанализированы жалобы, анамнестические данные всех пациентов, выполнено обследование и при наличии показаний проведено хирургическое лечение. Критерии исключения: врожденная аномалия органов мочеполовой системы, инфравезикальная обструкция, возраст старше 80 лет, тяжелая сопутствовавшая экстраренальная патология, острые заболевания сердечно-сосудистой системы, ранний период после острого нарушения мозгового кровообращения, агональные состояния.

За первые сутки пациентам выполнены общий анализ мочи и крови; термометрия; ЭКГ (пациентам старше 40 лет); биохими...

В.Е. Рязанцев, А.П. Власов, О.В. Маркин