Факторы риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация. ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе. Цель – выявить факторы риска неблагоприятных исходов у больных ХОБЛ в течение 12 мес после госпитализации по поводу обострения. Материал и методы. Под наблюдение были взяты 103 пациента с ХОБЛ, проходивших стационарное лечение в ОКБ г. Саратова. Проводилось определение параметров артериальной ригидности, уровней NT-proBNP, выполнялась ЭхоКГ, рассчитывался индекс коморбидности Чарльсона. Через 12 мес после включения была проведена оценка развития неблагоприятных исходов путем опроса больных или их родственников. Результаты. Через один год у 28 (27,2%) пациентов с ХОБЛ развилась сердечная недостаточность, у 13 (12,6%) – сердечно-сосудистые осложнения, а 8 (7,8%) больных умерли. Согласно полученным данным, в группу риска по развитию декомпенсации сердечной недостаточности входят пациенты с преимущественно бронхитическим фенотипом ХОБЛ, повышенной массой тела, длительностью АГ >10 лет, инфарктом миокарда в анамнезе, стенокардией, имеющие признаки декомпенсации по малому кругу кровообращения, ФК ХСН 3–4, значения индекса коморбидности Чарльсона >4 баллов, индекса BODE >7 баллов, повышенные уровни эритроцитов, гемоглобина, мочевины, NT-proBNP (>350 пг/мл). Наиболее значимыми ЭхоКГ-параметрами являются увеличение размеров (дилатация) левого желудочка (ЛЖ), левого и правого предсердий, снижение ФВ ЛЖ <45% и легочная гипертензия (СДЛА >50 мм рт.ст.). Развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ взаимосвязано с повышением NT-proBNP и повышением скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте. Увеличение общей смертности ассоциировано с выраженностью ХСН, ограничением физической активности, тяжестью ХОБЛ, коморбидной патологией, повышенной артериальной ригидностью. После пошагового множественного регрессионного анализа значимыми предикторами смерти пациентов с ХОБЛ в течение первого года наблюдения оказались выраженность ХСН (баллы по ШОКС), тяжесть ХОБЛ (индекс BODE) и повышение артериальной ригидности (СРПВ за сутки, ночной индекс аугментации). Заключение. Полученные результаты позволят сформировать группы высокого риска больных ХОБЛ по развитию неблагоприятных исходов.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему. В европейской популяции показатель ее распространенности у лиц старше 40 лет составляет 10%, старше 70 лет – 20%. По данным исследования GARD (2014), частота встречаемости ХОБЛ в России у лиц с респираторными симптомами достигает 21,8%, в общей численности населения – 15,3%. При этом наблюдается неуклонный рост смертности от этого и других хронических заболеваний легких, что связано с демографическими факторами, ухудшающейся экологией, изменением образа жизни. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 г. ХОБЛ будет занимать 4-е место среди «других причин смертности» [1].

В настоящее время нет «золотого стандарта» прогнозирования течения ХОБЛ и четких указаний на то, как установить факторы, определяющие летальный исход в ближайшие 12 мес. Легко измеримые физиологические параметры не всегда взаимосвязаны со смертностью [2]. Клинические предикторы выживаемости часто неточны, поэтому повышение точности прогнозирования выживаемости является актуальной задачей. Был определен ряд параметров, которые могут быть использованы в прогнозировании течения ХОБЛ в дополнение к выраженности бронхообструкции, служащей исторически признанным прогностическим маркером. Разработаны различные индексы, объединяющие ряд переменных, однако ни один из них не получил широкого распространения в клинической практике. Отчасти это связано с тем, что некоторые из этих параметров не регистрируются во время рутинных визитов к врачу. Наиболее достоверные прогностические показатели у больных ХОБЛ – это индекс BODE, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс одышки MRC и 6-минутный шаговый тест [3].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до сих пор остаются важной проблемой современного здравоохранения. По данным различных регистров и исследований, частота выявления у больных ССЗ сопутствующей ХОБЛ варьирует от 6 до 60%. Сочетанное течение ХОБЛ и ССЗ характеризуется неблагоприятным прогнозом, повышением риска смерти от инфаркта миокарда (ИМ).

Цель исследования – выявить факторы риска неблагоприятных исходов у больных ХОБЛ в течение 12 мес после госпитализации по поводу ее обострения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методом сплошной выборки под наблюдение были взяты 103 пациента с ХОБЛ, проходивших стационарное лечение в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова (табл. 1). Все участники, включенные в исследование, подписали информированное согласие. Через 12 мес после включения была проведена оценка развития неблагоприятных исходов путем телефонного контакта с больными (или их родственниками). Оценивались такие конечные точки, как декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), сердечно-сосудистые события (ИМ, нестабильная стенокардия, инфаркт головного мозга), летальный исход.

Критериями декомпенсации ХСН служили следующие признаки: усиление одышки при невозможности занимать горизонтальное положение, появление отеков нижних конечностей, назначение и эффективность проводимой терапии петлевыми диуретиками, подтверждение врачом по месту жительства или в стационаре декомпенсации ХСН, госпитализация по поводу обострения ХСН, подтвержденная документально.

В исследование включались пациенты с ХОБЛ (диагностированной согласно рекомендациям GOLD) мужского пола в возрасте старше 40 и менее 80 лет. Критерием невключения являлось наличие у пациента нестабильной ишемической болезни сердца (ИМ, острый коронарный синдром) и острого нарушения мозгового крово­обращения менее чем за 3 мес до включения в исследование, пороков сердца, миокардита, кардиомиопатии, неконтролируемой артериальной гипертензии, других респираторных заболеваний, онкологических заболеваний.

Для оценки функционального класса (ФК) ХСН использовалась Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000) и тест 6-минутной ходьбы. Участникам выполнялось биохимическое исследование крови в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при ХОБЛ. Также проводилось определение уровней N-концевого фрагмента нат...

Н.А. Кароли, А.В. Бородкин, А.П. Ребров