Факторы риска развития обструктивного шока у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Обструктивный шок (ОШ) является одной из наиболее частых причин смерти пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Цель. Изучить клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные предикторы развития ОШ у больных ТЭЛА, а также оценить эффективность предложенной нами ранее оригинальной шкалы ROCky в отношении прогнозирования развития ОШ среди пациентов промежуточного риска. Материал и методы. В исследование включен 121 пациент с подтвержденной ТЭЛА высокого и промежуточного риска. Диагноз ТЭЛА был верифицирован с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочной артерии и/или данных эхокардиографии. В течение 30-дневного периода наблюдения у 29 пациентов (24%) отмечено развитие обструктивного шока, в 92 случаях (76%) течение заболевания было неосложненным. Был изучен ряд клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных факторов. Пороговое значение шкалы ROCky для определения группы повышенного риска развития ОШ принято ≥3,5 балла. Результаты. Предикторами развития обструктивного шока у пациентов с ТЭЛА являлись наличие хронической сердечной недостаточности II стадии (p=0,01), сахарного диабета 2 типа (p=0,0001), фибрилляции предсердий (p=0,0004), постоянного фактора риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (p=0,001), синкопе (p=0,02), положительный тест на сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) (p=0,00001), ЧСС ≥110 уд./мин (p=0,003), систолическое АД ≤100 мм рт.ст. (p=0,00001), клиренс креатинина ≤70 мл/мин (p=0,0005). Шкала ROCky продемонстрировала высокую эффективность в отношении прогнозирования развития обструктивного шока в течение 30 дней (p <0,001, ДИ 95% 2,5–30, чувствительность 73%, специфичность 83%). Выводы. Факторами риска развития обструктивного шока у больных ТЭЛА являются наличие хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета 2 типа, постоянного фактора риска ВТЭ, синкопе, положительный тест на сБСЖК, тахикардия, артериальная гипотензия, клиренс креатинина ≤70 мл/мин. При ретроспективном анализе шкала ROCky продемонстрировала высокую эффективность в отношении прогнозирования обструктивного шока среди гемодинамически стабильных пациентов и может быть рекомендована к дальнейшему изучению и применению в клинической практике.

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничная летальность у пациентов с ТЭЛА и артериальной гипотензией или развернутым шоком, выделяемых экспертами Европейского общества кардиологов (ESC) в группу высокого риска, достигает 35–58%, а среди гемодинамически стабильных на момент поступления в стационар пациентов с дисфункцией правого желудочка (ПЖ), относимых к группе промежуточного риска, уровень смертности в течение 30 дней варьирует в пределах от 6 до 15% [1–3]. Одной из ведущих причин смерти у пациентов с ТЭЛА является обструктивный шок (ОШ), который осложняет течение заболевания приблизительно в 8% случаев, и ассоциирован с высоким уровнем летальности, достигающем в первые 7 сут 30–50% [4, 5]. В случае манифестации шока на догоспитальном этапе пациенты имеют крайне неблагоприятный прогноз, главным образом по причине необратимого ишемического поражения жизненно важных органов и развития тяжелой полиорганной недостаточности, приводящей к смерти, даже несмотря на эффективную реперфузионную терапию. Одним из перспективных путей снижения смертности от ТЭЛА представляется предупреждение развития ОШ среди гемодинамически стабильных больных, учитывая то, что данное осложнение часто развивается постепенно и на ранних стадиях является обратимым. В настоящее время для определения тактики ведения пациентов с ТЭЛА широко используется алгоритм, предложенный экспертами ESC (2014), согласно которому нормотензивным пациентам группы повышенного риска краткосрочной смерти, относящихся к III–V классу по шкале PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) или имеющих эхокардиографические (ЭХОКГ) признаки дисфункции ПЖ и/или повышенную концентрацию биомаркеров (тропонина и/или мозгового натрийуретического пептида (МНУП) или его прогормона), необходимо проведение непрерывного мониторинга и антикоагулянтной терапии; в то время как наличие признаков развивающегося шока требует проведения экстренной реперфузионной терапии [3]. Данный алгоритм тем не менее не лишен ряда недостатков: он не всегда позволяет четко идентифицировать пациентов «промежуточно высокого риска», поскольку не существует точно определенного прогностически значимого порогового значения биомаркеров, отсутствует унифицированный алгоритм ЭХОКГ оценки дисфункции ПЖ, и, наконец, в некоторых работах применение алгоритма стратификации риска не способствовало снижению летальности от ТЭЛА [6, 7]. Кроме того, действующий алгоритм ориентирован на прогнозирование смертности, в структуру которой, помимо шока, входят фатальный рецидив, тяжелые сопутствующие заболевания, жизне­угрожающие нарушения ритма, перфорация ПЖ и прочие состояния, с различным механизмом развития, плохо поддающиеся алгоритмизированию и лечению. Точное и своевременное выявление пациентов с высоким риском развития именно ОШ является чрезвычайно актуальной задачей, решение которой может позволить снизить смертность у больных ТЭЛА.

Ранее нами была предложена собственная шкала ROCky для прогнозирования неблагоприятного течения ТЭЛА, включающая такие факторы риска, как ЧСC ≥110 уд./мин, АД ≤100 мм рт.ст., положительный тест на сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и наличие сахарного диабета (СД) 2 типа [8]. Эффективность данной шкалы в предсказании развития ОШ остается неизученной.

Цель работы: изучить клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные предикторы развития ОШ у больных ТЭЛА, а также оценить эффективность шкалы ROCky в отношении прогнозирования развития обструктивного шока среди пациентов промежуточного риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 121 пациент с ТЭЛА промежуточного или высокого риска летального исхода, поступивший в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период 01.09.2013 по 01.06.2016. Диагноз ТЭЛА был подтвержден в 115 случаях данными мультисп...

Е.А. Кочмарева, В.А. Кокорин, М.Н. Арефьев, В.А. Русина, И.Г. Гордеев