Факторы риска развития различных подтипов гестационного сахарного диабета

Аннотация. Согласно современным представлениям, в основе формирования гестационного сахарного диабета (ГСД) могут превалировать процессы, связанные с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы, инсулинорезистентностью (ИР) или сочетанием этих факторов, формируя различные подтипы этого заболевания. Выявление факторов риска развития различных подтипов ГСД у беременных может быть важно для своевременной верификации ведущего механизма и подбора патогенетически обоснованной терапии. Цель исследования – установление факторов риска развития различных подтипов ГСД. Материал и методы. Обследовано 130 беременных без наличия нарушений углеводного обмена в анамнезе. В соответствии с данными индекса Matsuda исследуемые были разделены на следующие группы: группа I – 45 беременных с ГСД и дисфункцией β-клеток; группа II – 43 беременных с ГСД и ИР; группа III – 42 беременных без ГСД (контроль). В исследовании были изучены как факторы риска, вклад которых в ГСД уже хорошо известен, так и факторы, которые, по нашему мнению, могут влиять на развитие этого заболевания. Отдельное внимание было уделено оценке углеводного обмена у пациенток. Результаты. Для беременных с ГСД и ИР характерен более старший возраст при наступлении беременности (р=0,009), признаки acanthosis nigricans (р=0,03), больший вес первого ребенка при рождении (р=0,047), большая масса тела самих пациенток, более редкий прием фолиевой кислоты и низкая физическая активность до наступления беременности (р <0,001). В свою очередь, особенностями пациенток с ГСД и дисфункцией β-клеток были более молодой возраст, отсутствие регулярного менструального цикла до наступления беременности (р=0,02), меньшие значения массы тела и ИМТ (р <0,001) и более частое применение ими фолиевой кислоты (р=0,048). В обеих основных группах пациенток было отмечено отсутствие прегравидарной подготовки (p=0,03). Заключение. Выявлено, что, помимо влияния возраста и массы тела пациентки до беременности, немаловажный вклад в развитие различных подтипов ГСД вносят низкая физическая активность и отсутствие прегравидарной подготовки.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) остается одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире, в том числе у пациенток женского пола. Если в 2019 г. им страдали 223 млн женщин во всем мире, то к 2045 г. это число, по прогнозам, может достичь 343 млн (Diabetes Atlas, 2019). Крайне серьезной проблемой видится широкая распространенность различных форм гипергликемии во время беременности, до 84% из которых связаны именно с гестационным диабетом. Так, гипергликемия была выявлена у 20 млн беременных женщин, что составляет 16% живорождений. Таким образом, каждые 6-е роды происходят от беременности, протекавшей на фоне гестационного сахарного диабета [1].

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – заболевание, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной в период беременности, но при этом не соответствующей критериям манифестного диабета [2]. McIntyre H. et al. в своей работе указывают следующие факторы риска развития ГСД: избыточный вес и ожирение матери, поздний возраст при рождении ребенка, ранее перенесенный ГСД, отягощенную наследственность по СД 2-го типа, этническую принадлежность [3].

ГСД представляет серьезную угрозу здоровью матери и плода ввиду его высокой ассоциации с развитием преэклампсии, рождением крупного плода, родовыми травмами, неонатальной гипогликемией и мертворождением [4]. Помимо этого, ГСД выступает фактором риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем [1, 4]. Таким образом, ГСД является актуальной проблемой современной медицины.

Методы терапии ГСД направлены прежде всего на предотвращение чрезмерного роста плода и развитие других осложнений. Среди них выделяют немедикаментозные методы, включающие модификацию образа жизни (коррекция диеты, увеличение физической нагрузки, контроль за набором веса), а также выполнение регулярного самоконтроля гликемии. Помимо этого, до 30% беременных с ГСД требуется терапия определенными видами инсулина, разрешенными к применению при беременности. Однако такой вид терапии может причинять пациенткам ряд неудобств, связанных со снижением качества жизни из-за страха перед иглами, стоимостью лечения, а главное, с риском развития гипогликемий [2, 3]. Вопрос выбора терапии ГСД решается в каждом случае индивидуально в зависимости от целого ряда условий.

Один из факторов, определяющих эффективность немедикаментозной терапии и необходимость фармакологической коррекции ГСД, может быть связан с патофизиологическими аспектами формирования гипергликемии в период беременности. Опираясь на предположение, что дефект секреции инсулина или чувствительности к нему служат основными факторами развития СД 2-го типа у небеременных людей, так и, по всей вероятности, ГСД у беременных, выделены различные подтипы ГСД. Powe C. et al. в своем исследовании (2016) на группе беременных женщин (809 человек) показали, что в основе ГСД могут лежат как дефекты секреции инсулина при нормальной чувствительности к нему (1/3 женщин), так и дефекты чувствительности к инсулину с гипер­инсулинемией. Более того, пациентки с преобладающей инсулинорезистентностью (ИР) имели измененный профиль адипокинов, более крупных детей при рождении, более высокий риск ГСД-ассоциированных осложнений даже в сравнении с женщинами с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ). У женщин с ГСД на фоне дефекта секреции инсулина показатели индекса массы тела (ИМТ), глюкозы натощак, массы тела ребенка при рождении и риск осложнений были схожи с аналогичными показателями у беременных с нормальным углеводным обменом [6].

В 2018 г. Liu Y. et al. в ходе изучения влияний различных подтипов ГСД на перинатальные исходы выделили 3 подтипа ГСД: с преобладанием дисфункции β-клеток, с преобладанием ИР и смешанный тип (оба признака выражены равнозначно). Было установлено, что женщины, страдающие ГСД с сочетанием дисфункции β-клеток и ИР, характеризуются наибольшей частотой неблагоприятных перинатальных исходов [7].

Схожие данные были получены в исследовании Feghali M. et al. (2019). В нем ГСД был установлен у 33 из 111 обследованных женщин. В зависимости от преобладания ИР, дефекта β-клеток или сочетания этих факторов были выделены соответствующие типы ГСД. У женщин, имевших ГСД с комбинацией ИР и дефекта β-клеток, относительно женщин с нормальным углеводным обменом были выявлены более высокий ИМТ до беременности, уровень глюкозы крови, рождение крупного ребенка и большая частота встречаемости ГСД-ассоциированных осложнений, включая неблагоприятные неонатальные исходы [8].

В проспективное когортное исследование, выполненное Benhalima K. et al. в 2019 г., вошли 1813 беременных женщин. В зависимости от выраженности ИР были определены подтипы ГСД и показано, что у женщин, страдающих ГСД с высокой ИР, наблюдаются более неблагоприятный метаболический профиль, более высокие степени гипергликемии, ИМТ, значения артериального давления, уровни липидов и более высокий риск неблагоприятных исходов беременности, чем у женщин с НТГ и женщин с ГСД...

Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, Ю.А. Сорокина, Ю.С. Дегтярева