Факторы риска развития тяжелой гипокальциемии после паратиреоидэктомии по поводу вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе

Цель: определить факторы риска тяжелой гипокальциемии после паратиреоидэктомии (ПТЭ) по поводу вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у диализ-зависимых пациентов. Материал и методы. Ретроспективное исследование включило 640 пациентов, которым была выполнена успешная ПТЭ по поводу ВГПТ. Тяжелая гипокальциемия определялась как уровень ионизированного кальция крови менее 0,9 ммоль/л на 2–3-й день после операции. Результаты. Тяжелая гипокальциемия в течение вторых или третьих суток послеоперационного периода выявлена у 76,7% пациентов. С риском ее развития были ассоциированы следующие факторы: молодой возраст (р<0,0001), высокие предоперационные значения паратиреоидного гормона (ПТГ; р<0,0001) и щелочной фосфатазы (ЩФ; р<0,0001), более низкие значения общего (р=0,0257) и ионизированного (р<0,0001) кальция крови до операции. Заключение. Частота развития тяжелой гипокальциемии после ПТЭ у диализ-зависимых больных высока, наибольший вклад в ее развитие вносит тяжесть течения ВГПТ (высокие дооперационные уровни ПТГ и ЩФ крови).

Введение

Число пациентов, страдающих вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ), обусловленным минерально-костными нарушениями при хронической болезни почек (МКН-ХБП), неуклонно растет во всех странах мира [1], включая Российскую Федерацию [2]. Согласно клиническим рекомендациям, при неэффективности консервативной терапии, включая кальцимиметики и аналоги активного витамина D, пациенту показано хирургическое лечение ВГПТ – паратиреоидэтомия (ПТЭ) [3]. Успешная ПТЭ приводит к резкому снижению концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови и исчезновению таких клинических симптомов, как боли в костях и кожный зуд. Кроме того, выполнение операции повышает выживаемость пациентов, снижает резистентность к эритропоэтину, увеличивает минеральную плотность костной ткани и снижает риск переломов у пациентов с ВГПТ, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом (ГД) [4–6].

Известным потенциальным осложнением ПТЭ является быстроразвивающаяся, длительная гипокальциемия, описанная в литературе как синдром голодной кости (СГК) [7]. Как правило, это состояние обратимо и корригируется применением препаратов кальция и активного витамина D. Тем не менее у пациентов с СГК может развиться тяжелая гипокальциемия с жизнеугрожающими осложнениями: нарушения ритма сердца, тетания или стридор. В предыдущих исследованиях сообщалось, что частота СГК у пациентов с ВГПТ, перенесших ПТЭ, варьируется от 28 до 88% в зависимости от критериев установки диагноза СГК. Кроме того, основные факторы риска развития тяжелой гипокальциемии у пациентов с ВГПТ остаются спорными [8–16].

Для профилактики и лечения СГК крайне важно раннее выявление пациентов с высоким риском его развития. Для этого нами было инициировано исследование, направленное на выяснение частоты развития тяжелой гипокальциемии и изучение связанных с ней факторов риска у пациентов, перенесших ПТЭ по поводу ВГПТ.

Цель исследования: определить факторы, ассоциированные с развитием тяжелой гипокальциемии после ПТЭ по поводу ВГПТ у пациентов на диализе.

Материал и методы

В ретроспективное поперечное обсервационное исследование были включены 640 совершеннолетних пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д, которые подверглись ПТЭ по поводу ВГПТ в отделении эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ. Показания к оперативному лечению устанавливали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению МКН-ХБП [3] на основании динамического наблюдения и комплексной оценки клинической и лабораторной симптоматики.

Прооперированные больные были в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст – 48 лет). Среди них преобладали женщины – 339 (53%); 617 (96,4%) пациентов, для которых были доступны данные о виде ЗПТ, получали лечение программным ГД, 23 (3,6%) – программным перитонеальным ГД.

Все пациенты получали ЗПТ, медиана общего стажа которой на момент первой операции по поводу ВГПТ составила 91 месяц [50; 134,5; от 0 до 320]. Медиана возраста на момент начала ЗПТ составила 40 лет [29; 49; от 8 до 77].

Лабораторно всем пациентам оценивали уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора; у 175 пациентов были определены уровни щелочной фосфатазы (ЩФ), у 143 – β-СrossLaps крови. Лабораторные показатели на дооперационном этапе приведены в табл. 1.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведена ПТЭ в виде субтотальной либо тотальной ПТЭ с аутотрансплантацией ткани околощитовидной железы в плечелучевую мышцу.

Лабораторное обследование в раннем послеоперационном периоде включало определение ПТГ, ионизированного кальция сыворотки крови ежедневно в 1–3-и сутки после операции, неорганического фосфора. Тяжелая гипокальциемия определялась как уровень ионизированного кальция крови менее 0,9 ммоль/л на 2–3-й дни после операции.

Назначение препаратов активной формы витамина D и кальция в послеоперационном периоде проводилось в соответствии с локальной практикой, разработанной в о...

П.Н. Кислый, Е.В. Паршина, А.Б. Зулькарнаев, А.Д. Толкач, С.С. Михайлова, Р.А. Черников, Я.В. Заря