Факторы, связанные с возникновением крупных кровотечений во время госпитализации не подвергавшихся инвазивному лечению больных с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST

Сведения о факторах риска кровотечений при остром коронарном синдроме (ОКС) получены в клинических испытаниях и регистрах с высокой частотой инвазивного лечения. Цель настоящей работы — выявление факторов, связанных с крупными кровотечениями у больных с ОКС без подъемов сегмента ST (бnST) во время первичной госпитализации в неинвазивный стационар. В исследовании участвовали больные, госпитализированные в Московскую городскую больницу с ноября 2009 г. по апрель 2011 г., у которых во время госпитализации развились тяжелые кровотечения по классификации GUSTO или TIMI (n=24). Группа сравнения (72 больных без тяжелых кровотечений) сформирована из контингента больничного регистра ОКС. В регистр ежемесячно включали 25 последовательно поступивших больных с ОКСбnST. Подбор осуществляли по возрасту в соотношении с 1:3. В группе пациентов с кровотечениями было больше, чем в группе сравнения, больных с недостаточностью кровообращения Killip ≥2 (соответственно 50 и 16,7%; p=0,002), с указаниями на хроническую почечную недостаточность в анамнезе (20,8 и 4,2%; p=0,02), c клиренсом креатинина при поступлении <30 (20,8% и 5,6%; p=0,04), с оценкой по шкале GRACE >140 баллов (75,0 и 45,8%; p=0,01) и с кровотечениями в прошлом (16,7 и 2,8%; p=0,03). На догоспитальном этапе у больных с кровотечениями реже применяли ацетилсалициловую кислоту (25,0 и 58,3%; p=0,005) и парентеральные антикоагулянты (16,7 и 38,9%; p=0,04), а во время пребывания в стационаре чаще применяли диуретики (62,5 и 26,4%; p=0,005). При высокой частоте использования парентеральных антикоагулянтов (87,5 и 91,7%) в группе с кровотечениями реже применяли низкомолекулярный гепарин (8,3 и 20,8%; p=0,045). Летальность и частота развития в период пребывания в стационаре инфаркта миокарда в группах с кровотечениями и без них составили соответственно 62,5 и 1,4%, 21,7 и 1,4%. В период пребывания в стационаре больных с ОКСбnST, не подвергнутых инвазивному вмешательству, 1) с развитием тяжелых кровотечений связаны их известные предикторы: сердечная и почечная недостаточность, кровотечения в анамнезе; 2) возникновение тяжелых кровотечений сопряжено с ишемическими осложнениями и очень высокой летальностью; 3) у больных с тяжелым кровотечением по сравнению с больными без кровотечений на разных этапах лечения реже применялись некоторые антитромботические средства.

Кровотечение у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) — хорошо известный фактор неблагоприятного течения заболевания [1—3]. Возникновению кровотечений способствует использование антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов, особенно в связи с выполняемыми у этих больных инвазивными процедурами (коронарография, чрескожные коронарные вмешательства). В испытаниях, в которых выявлено неблагоприятное прогностическое значение кровотечений, частота выполнения инвазивных процедур была очень высокой. Результаты этих испытаний экстраполируют и на больных, не подвергаемых инвазивному обследованию и лечению, однако фактические данные о роли кровотечений у этих пациентов практически отсутствуют. Кроме того, отсутствуют сведения о факторах, способствующих развитию кровотечений у больных с ОКС в российских стационарах, в том числе не имеющих возможностей для инвазивного обследования и лечения.

Целью настоящей работы стало выявление факторов, связанных с возникновением крупных кровотечений за время пребывания в стационаре после первичной госпитализации у больных с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ (бпST), леченных без применения инвазивных вмешательств.

Материал и методы

Набор больных осуществляли в московской клинической больнице (МКБ) №29 (стационар, не имеющий
возможности проводить инвазивное вмешательство при ОКС). Исследование было наблюдательным и не предусматривало какое-либо вмешательство в лечение.

Группы больных. Сформированы 2 группы больных: 1-я — больные с ОКСбпST, доставленные в МКБ № 29 с ноября 2009 г. по апрель 2011 г., у которых во время госпитализации развились тяжелые кровотечения; 2-я — больные с ОКСбпST без признаков крупного кровотечения (группа сравнения), эта группа сформирована из контингента регистра ОКС, осуществлявшегося в МКБ №29. В этот регистр ежемесячно (начиная с 1-го числа) включали по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКСбпST.

Критерии ОКСпST были следующими:
— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И;
— симптомы, заставляющие предположить ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса, нарастание класса стенокардии до III функционального класса) И;
— отсутствие на электрокардиограмме (ЭКГ) признаков ОКС с подъемами сегмента ST (может не быть никаких изменений на ЭКГ).

Критерии тяжелого кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считалось крупным, или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелым по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства [4].
Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечения являлось причиной смерти [5].

Методика формирования группы сравнения (контрольной). К каждому больному с ОКСбпST и развившимся в стационаре тяжелым кровотечением подбирали больных с ОКСбпST без тяжелого кровотечения. Принципы подбора были следующими:
— соотношение больных с кровотечением и без него 1:3;
— больные с крупным кровотечением и без них должны были соответствовать друг другу по возрасту;

— если соответствующих по возрасту больных без кровотечения было >3, то для анализа отбирали тех
из них, дата поступления которых в стационар была более близкой к дате поступления соответствующего больного с кровотечением. Это было необходимо, чтобы избежать возможной системной ошибки, связанной с различием в лечении, обусловленным наличием или отсутствием
различных препаратов в стационаре.

Некоторые определения. Упоминаемые ниже перенесенные заболевания и состояния регистрировали на основании расспроса больных либо имеющихся предыдущих медицинских документов.

Для оценки риска развития ишемических осложнений и кровотече...

Харченко М.С., Эрлих А.Д., Грацианский Н.А.