Фармакоэкономическое исследование применения фосфомицина и фторхинолонов для санации мочевыводящих путей у пациентов ортопедического профиля

Аннотация. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одними из самых распространенных бактериальных заболеваний во всем мире и наиболее частой причиной назначения антибиотиков и госпитализаций, связанных с инфекционным процессом.
Цель исследования – клинико-экономическая оценка внедрения локального протокола санации мочевыводящих путей (МВП) на основании анализа динамики спектра и чувствительности к фосфомицину и фторхинолонам ведущих микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов, поступивших для планового эндопротезирования тазобедренного (ТБС) или коленного суставов (КС) за период 2018–2020 гг.
Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов микробиологических исследований мочи пациентов, поступивших для планового эндопротезирования ТБС или КС с 2018 по 2020 г. В исследование включены все положительные результаты без учета полученного титра бактерий. К ведущим возбудителям относили микроорганизмы, доля которых составила более 5%. Выполнено фармакоэкономическое моделирование применения фосфомицина и фторхинолонов для санации МВП. Подсчитаны медицинские затраты на курс санации МВП этими антибиотиками, эффективность каждой стратегии, рассчитан коэффициент эффективности затрат, проведен анализ минимизации затрат.
Результаты. За исследуемый период получено 872 положительных посева мочи и выделено 1266 микроорганизмов. Ведущими в спектре уропатогенов были E. coli (43%), K. pneumoniae (16%), E. faecalis (15%). Доля продуцентов ESBL среди изолятов E. coli составила 32,2%, K. pneumoniae – 37,7%. Большинство штаммов E. coli, K. pneumoniae сохраняют чувствительность к фосфомицину (99 и 79%), чувствительность к фторхинолонам значительно ниже (53 и 46%), доля чувствительных к ципрофлоксацину штаммов E. faecalis составила 76,5%. Прямые медицинские затраты на курс санации МВП фторхинолонами на 32% выше, чем фосфомицином. Эффективность стратегии применения фосфомицина (EF) составила 70%, фторхинолонов – 47%, коэффициент эффективности затрат (CER) для фторхинолонов в 2,2 раза выше, чем фосфомицина.
Заключение. С учетом спектра возбудителей инфекции МВП, их чувствительности к антибиотикам, данных фармакоэкономического исследования можно сделать вывод о целесообразности включения фосфомицина в локальный протокол с целью санации МВП у пациентов ортопедического профиля.

ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одними из самых распространенных бактериальных заболеваний во всем мире и наиболее частой причиной назначения антибиотиков и госпитализаций, связанных с инфекционным процессом. При этом необоснованное назначение антибактериальной терапии пациентам с ИМВП вносит вклад в селекцию резистентных штаммов возбудителей [1].

ИМВП – ведущие внутрибольничные инфекции, на долю которых приходится до 30–40% всех нозокомиальных патологий [2]. В то же время внебольничные ИМВП во всем мире поражают более 150 млн человек в год и представляют собой серьезную проблему здравоохранения, связанную с высокими экономическими затратами [3].

Результаты многоцентрового международного исследования «Дармис-2018» показали, что 89,2% изолятов, выделенных из мочи пациентов с внебольничными ИМВП, относились к семейству Enterobacteriaceae. Ведущими его представителями были Escherichia coli (69,4%) и Klebsiella pneumoniae (11,5%), в отношении которых максимальной активностью характеризовались фосфомицин и нитрофурантоин. Доля изолятов E. faecalis среди возбудителей ИМВП составляет 4,76%, при этом доля чувствительных к ампициллину штаммов – 98%, а к ципрофлоксацину – 70% [4]. Lu C.L. et al. в своей работе in vitro показали, что 99% штаммов E. faecalis демонстрировали чувствительность к фосфомицину, включая штаммы, резистентные к ванкомицину [5]. Внекишечные E. coli являются факультативными патогенами: они обитают в кишечнике в качестве комменсалов и принадлежат к нормальной микробиоте человека, в то время как вне кишечника в основном связаны с неонатальным менингитом и ИМВП [6]. Генотипически уропатогены характеризуются наличием широкого спектра факторов вирулентности, участвующих в клеточной адгезии, клеточной инвазии, метаболизме железа и уклонении от иммунной системы, а также способностью мигрировать из мочевого пузыря в почки и в кровоток, что приводит к бактериемии и диссеминации бактерий в другие локусы организма-хозяина [7].

Существуют различные взгляды относительно того, влияет ли наличие у пациента клинических проявлений ИМВП или бессимптомной бактериурии на возможность развития глубокой инфекции в области хирургического вмешательства после эндопротезирования. В 1970-х гг. появились первые описания перипротезной инфекции вследствие гематогенного распространения возбудителей ИМВП [8, 9]. Peng L. et al. установили, что наличие бактериурии у пациента значительно повышает риск развития поверхностной раневой инфекции и повторной госпитализации после эндопротезирования [10]. David T.S. и Vrahas M.S. по результатам своего аналитического обзора научных публикаций сделали заключение о необходимости проведения у пациентов 8–10-дневного курса лечения пероральными антибиотиками при бессимптомной бактериурии и выделении из мочи бактерий >103 КОЕ/мл после тотального эндопротезирования суставов [11]. В случаях же наличия клинических симптомов ИМВП или обструкции мочевыводящих путей (МВП) авторы считают целесообразным отсрочить ортопедическую операцию. Напротив, Gallegos Salazar J. et al. полагают, что выполнение санации МВП у пациентов с бессимптомной бактериурией не снижает риск послеоперационных осложнений при проведении неурологических операций [12].

Российское общество урологов в своих рекомендациях от 2016 г. регламентирует проведение эмпирической антибактериальной терапии при ИМВП фосфомицином или нитрофурантоином [13]. При неэффективности этих препаратов рекомендовано микробиологическое исследование мочи; клинически значимой считают бактериурию более 105 КОЕ/мл [14]. Это приобретает особую актуальность в условиях повсеместного роста устойчивости уропатогенов, в частности представителей семейства Enterobacteriaceae, к цефалоспоринам и фторхинолонам [15–17].

Ранее в нашем центре (Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена) пациентам с клинико-лабораторными проявлениями ИМВП назначали 5-дневный курс антибактериальной терапии норфлоксацином. С 2018 г. был внедрен протокол по рутинному применению фосфомицина перед плановым эндопротезированием тазобедренного (ТБС) или коленного суставов (КС) у пациентов с установленной лейкоцитурией >6 клеток в поле зрения. Выбор обоснован широким спектром действия этого препарата в отношении потенциальных возбудителей ИМВП и более коротким курсом терапии (однократный прием фосфомицина против 5-дневного курсом норфлоксацина). По данным отдельных фармакоэкономических исследований, затраты на лечение ИМВП фосфомицином у пациентов в амбулаторных условиях сопоставимы с расходами на применение других антибиотиков (триметоприма, нитрофурантоина, фторхинолонов) [18, 19], однако при стационарном лечении однократное введение этого препарата снижает продолжительность терапии и, как следствие, затраты на пребывание больного в стационаре.

Цель исследования – на основании анализа динамики спектра и чувствительности к фосфомицину и фторхинолонам ведущих микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов, ...

О.С. Туфанова, А.Р. Касимова, Е.М. Гордина, А.Н. Рукина, С.А. Божкова