Фармакоэпидемиологический анализ использования родовспомогательными учреждениями системных антимикробных препаратов при послеродовых инфекционных осложнениях

Обоснование. При проведении рациональной этиотропной терапии послеродовой инфекции большое значение имеет соблюдение регламента введения антибиотиков и наличие в родильном доме лекарственного формуляра.
Цель исследования: анализ стереотипов назначения в родовспомогательных учреждениях Санкт-Петербурга системных антимикробных препаратов при послеродовых инфекционных осложнениях.
Методы. Проведено ретроспективное многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование. Анализ локальных протоколов стартовой эмпирической терапии послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений всех учреждений родовспоможения подведомственных Комитету здравоохранения Санкт-Петербурга. Дополнительная экспертиза историй родов 150 пациенток после абдоминального родоразрешения, послеоперационный период которых осложнился развитием эндометрита.
Результаты. Часть используемых родильными домами комбинаций оказалась нерациональной с точки зрения фармакодинамического профиля антибиотика и с микробиологической точки зрения не имели преимуществ перед монотерапией комбинированными пенициллинами. Невысоким был объем и качество проведенной этиологической диагностики.
Заключение. Существующая практика применения антибиотиков при послеродовых инфекционных осложнениях не соответствовала рекомендуемой у каждой пятой родильницы.

Введение

Основной причиной клинических неудач при применении эмпирической антимикробной терапии помимо антибиотикорезистентности микрофлоры является нарушение регламента и инструкций введения антимикробных препаратов [1–3]. Акушерские стационары достаточно редко используют собственные протоколы (лекарственные формуляры) этиотропной терапии послеродовой инфекции с подробной регламентацией проведения процедуры. Наиболее часто в практической работе следуют только национальным рекомендациям [4, 5], при этом не учитываются перманентные локальные изменения в устойчивости госпитальных возбудителей [6, 7]. Ситуацию усложняет и фармакоэкономическая политика родильных домов [8].

Целью настоящего исследования стал анализ стереотипов применения родовспомогательными учреждениями Санкт-Петербурга системных антимикробных препаратов при послеродовых инфекционных осложнениях.

Методы

Проведено ретроспективное многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, в котором проанализированы протоколы стартовой эмпирической терапии послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, предоставленные СПбГБУЗ МИАЦ всеми акушерскими стационарами Санкт-Петербурга. Предоставленные протоколы оценены на соответствие основному отраслевому приказу МЗ РФ № 572 [9] и действующим федеральным клиническим рекомендациям [4, 10–12]. Одновременно проведена экспертиза 150 историй родов из трех родильных домов, послеродовый период которых осложнился развитием эндометрита после кесарева сечения. Оценивали качество микробиологической диагностики, адекватность выбора и использования антимикробных химиопрепаратов (АМХП).

Критерии включения в исследование: абдоминальное родоразрешение, классические симптомы послеоперационного эндометрита (гипертермия ≥38°С со вторых суток послеоперационного периода, тазовая боль и/или болезненность матки при пальпации, гнойные выделения из половых путей с ихорозным запахом, субинволюция матки), наличие микробиологического подтверждения. Критерии исключения из исследования: несоответствие критериям включения. Конфаудингфакторы: в анамнезе предшествующее лечение системными противоопухолевыми иммуносупрессивными препаратами; вторичные иммунодефицитные состояния.

Результаты

За истекший год в СПбГБУЗ МИАЦ поступили данные о 2593 случаях послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений. Согласно форме № 32, утвержденной приказом Росстата № 591 [13], идентифицированы следующие диагнозы: родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция (шифр по МКБ-10 О75,3 и О85) и инфекции мочеполовых путей (О86,2 и О86,3). Подавляющее большинство инфекционных осложнений скрывалось за диагнозом «другие инфекции мочеполовых путей после родов – О86,3». За указанный период в обсервационный стационар переведены только 26 родильниц.

Структура назначений антимикробных препаратов представлена на рис. 1, при этом около 1/2 всех родильниц изначально получали комбинацию из нескольких препаратов, в основном это были метронидазол и/или гентамицин.

На долю β-лактамных антибиотиков пришлось 100% всех назначений, нитроимидазолов – 33% и аминогликозидов II генерации – 13%. Обращает на себя внимание, что при выборе комбинированной терапии нерационального назначения АМХП с разнонаправленным микробиологическим эффектом, как, например сочетание бактерицидного и бактериостатического действий, выявлено не было. Все комбинации представлены сочетанием бактерицидных АМХП, что должно потенцировать их действие. Однако каждой пятой родильницы были назначены цефалоспорины различных поколений без сочетания с метронидазолом. Данный вариант монотерапии следует признать недостаточным с микробиологической точки зрения, т.к. не перекрывается спектр облигатной неклостридиальной анаэробной микрофлоры, в первую очередь Bacteroides fragilis. Указанный облигатный анаэроб является одним из ведущих ассоциантов при развитии пуэрперальной инфекции и фенотипически обладает природной резистентностью к указанным цефалоспоринам [14].

Более чем в 1/2 всех случаев в родовспомогательных учреждениях города назначали цефалоспорины. Их спектр был представлен цефтриаксоном,

Н.А. Коробков, М.Г. Дарьина, Ю.С. Светличная