Фармакотерапия бронхиальной астмы у беременных: проблемы безопасности

В статье анализируются результаты клинических исследований, метаанализов, обосновывающие тактику лечения бронхиальной астмы в период беременности. Обсуждаются безопасность применения и критерии выбора лекарственных средств для базисной терапии и лечения обострений этого заболевания у беременных женщин. Показано, что рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы служит необходимым условием благополучного исхода беременности у этой категории пациенток.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России, уровень заболеваемости бронхиальной астмой (БА) среди беременных женщин колеблется в нашей стране от 0,4–1,3 до 5,2%, что в целом соответствует данным зарубежных авторов [1–4]. Течение астмы при беременности вариабельно. Известно, что примерно у трети беременных женщин может наступить улучшение, при этом у 35–50%, по результатам исследований, может наблюдаться ухудшение течения заболевания [5, 6].

С другой стороны, БА может оказывать негативное влияние на течение беременности и развитие плода [7]. К настоящему времени имеются данные, что БА у беременной женщины ассоциируется с возрастанием риска преэклампсии (не менее чем 1,5 раза), плацентарной недостаточности, увеличением частоты преждевременных родов, кровотечений, материнской смертности. Со стороны плода наиболее частыми осложнениями становятся увеличенный риск перинатальной смертности, гипотрофия плода, рождение детей с низкой массой тела, повышение частоты врожденных пороков развития, увеличение рождения детей, страдающих неврологическими расстройствами [5].

В соответствии с международными и отечественными рекомендациями, основные цели ведения больных с БА – профилактика обострений и улучшение контроля – остаются неизменными в период беременности. Главные принципы фармакотерапии астмы у беременных не отличаются от таковых в общей популяции и представляют собой ступенчатый подход к достижению и поддержанию контроля заболевания. В общей популяции такой подход подразумевает рассмотрение возможности возвращения к предыдущей ступени терапии при хорошем контроле БА в течение по крайней мере 3 мес. У беременных лечение БА в прежнем объеме может сохраняться дольше с целью снижения риска потери контроля заболевания [8–11].

Выбор препаратов для лечения БА в период беременности должен основываться на сравнительной оценке преимуществ использования лекарств и рисков, связанных с недостаточным контролем заболевания. На практике обычно используется классификация категорий риска при беременности, разработанная Агентством по контролю безопасности пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) для оценки потенциального риска применения различных препаратов у беременных [12]. Распределение по категориям базируется на результатах исследований у животных, данных у человека и предположении о том, что потенциальная польза должна превышать потенциальный риск. Ни один из противоастматических препаратов не отвечает требованиям категории A. К категории B отнесены такие средства, как будесонид для ингаляций, кромогликат натрия, омализумаб. Большинство препаратов относится к категории С. Препараты категорий D и X у беременных не применяются.

Лекарственные средства для лечения БА принято делить на препараты базисной терапии, предотвращающие обострения заболевания (ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, длительно действующие β2-агонисты, длительно действующие антихолинергические препараты, антилейкотриеновые препараты, кромоны, метилксантины, омализумаб), и препараты неотложной помощи, обеспечивающие быстрое облегчение симптомов (ингаляционные β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты короткого действия).

Отсутствие однозначного ответа на вопрос о безопасности применения противоастматических препаратов в период беременности ставит врача перед довольно непростым выбором. В связи с этим представляется актуальным регулярный обзор имеющихся в отечественной и зарубежной литературе данных, позволяющий своевременно вносить соответствующие коррективы в тактику ведения беременных женщин с БА.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Глюкокортикостероиды (ГКС) служат основой терапии БА как в общей популяции, так и у беременных женщин. При этом, согласно современным рекомендациям, системные ГКС (СГКС) в основном применяются для лечения обострений БА и в редких случаях для контроля тяжелой формы заболевания [13, 14].

В ряде исследований показана способность СГКС вызывать ряд неблагоприятных последствий для матери и плода, таких как преэклампсия, гестационный диабет, преждевременные роды и ряд других. В экспериментальных моделях у животных были получены данные о том, что высокие дозы СГКС могут быть причиной врожденной расщелины нёба. Однако исследования последних лет не подтверждают эти данные. Например, при анализе данных национального исследования профилактики врожденных пороков развития такая зависимость выявлена не была (OR 1,0, 95% CI 0,7–1,4) [15].

В про...

Л.З. Болиева, Э.Г. Арчегова