Фармакотерапия ревматоидного артрита

Рассматривается современная стратегия фармакотерапии ревматоидного артрита (РА), базирующаяся на использовании стандартных базисных противовоспалительных препаратов, в первую очередь метотрексата и глюкокортикоидов, а также своевременном применении широкого спектра инновационных генно-инженерных биологических препаратов – моноклональных антител и рекомбинантных белков, блокирующих активность «провоспалительных» цитокинов и/или патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса при этом заболевании. Особое внимание уделено новым рекомендациям EULAR, касающимся стратегии и тактики лечения раннего артрита, который потенциально может трансформироваться в достоверный РА, являясь первым проявлением широкого круга ревматических заболеваний, «самолимитирующим» артритом или артритом, в течение длительного времени остающимся недифференцированным. Подчеркивается важность разработки новых подходов к профилактике развития РА в группах риска, что может способствовать кардинальному улучшению прогноза заболевания.

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1, 2]. В последние годы для лечения РА разработан (и продолжает разрабатываться) широкий спектр инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) – моноклональных антител и рекомбинантных белков, блокирующих активность «провоспалительных» цитокинов и/или патологическую активацию Т- и В-лимфоцитов, участвующих в развитии иммуновоспалительного процесса при этом заболевании [3, 4] (табл. 1). Применение ГИБП не только позволило существенно улучшить прогноз, но и расширило представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе развития и прогрессирования РА [4].

Однако кардинальное улучшение прогноза зависит не только от внедрения инновационных лекарственных средств, но и от совершенствования стратегии фармакотерапии РА, базирующейся на использовании стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), в первую очередь метотрексата (МТ) и глюкокортикоидов (ГК), которые широко применяются в ревматологии в течение многих лет [2, 5].

Современная стратегия ведения пациентов с РА сформулирована в рамках концепции «Лечение до достижения цели» («Treat To Target»), разработанной группой экспертов EULAR (The European League Against Rheumatism) [6–8], и поддержана многими национальными ревматологическими ассоциациями, в том числе Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology – ACR) [9] и Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» (АРР) [10, 11]. Эта стратегия базируется на ранней диагностике РА, определяющей возможность инициации активной тщательно контролируемой (tight control) противовоспалительной терапии в дебюте болезни («окно возможностей») [6, 12].

Особый интерес представляют новые рекомендации EULAR, касающиеся стратегии и тактики лечения раннего артрита, который потенциально может трансформироваться в достоверный РА, являясь первым проявлением широкого круга ревматических заболеваний, «самолимитирующим» артритом или артритом, в течение длительного времени остающимся недифференцированным (НДА) [13]. Именно ревматологи – специалисты, которые должны оказывать первичную медицинскую помощь пациентам с ранним артритом, поскольку исходы у пациентов, наблюдающихся у ревматологов, лучше, чем у врачей общей практики. Достоверный диагноз пациентам с ранним артритом может быть поставлен только после тщательного обследования, которое должно быть подкреплено анамнестическими данными, осмотром, лабораторными и инструментальными исследованиями:

• анамнез (семейный анамнез по РА);
• общий осмотр (утренняя скованность, число болезненных и припухших суставов, выявление внесуставных проявлений);
• общий анализ крови (СОЭ);
• общий анализ мочи;
• ревматоидный фактор (РФ);
• антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ);
• С-реактивный белок;
• биохимическое исследование крови;
• микробиологическое исследование;
• С3 и С4 компоненты комплемента;
• иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM);
• специальное серологическое исследование (антинуклеарный фактор, при показаниях антиядерные антитела);
• HLA-B27;
• исследование функции щитовидной железы;
• рентгенологическое исследование легких;
• рентгенологическое исследование кистей и стоп;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов (включая крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических суставов.

Пациент с артритом, который рассматривается как отек любого сустава в сочетании с болями и скованностью (более 30 мин), должен быть направлен на консультацию к ревма...

Е.Л. Насонов