Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза: комментарии и акценты

Аннотация. Саркоидоз представляет собой полиорганный гранулематоз неизвестной природы. Диагностика и лечение этого заболевания долгое время не были унифицированы. В 2022 г. большим коллективом авторов из трех научных медицинских сообществ были представлены федеральные клинические рекомендации по саркоидозу, в том же году утвержденные Минздравом России. В предлагаемой статье подчеркнуты наиболее важные практические аспекты этого заболевания, к которым относятся отсутствие специфических маркеров, необходимость сопоставления лучевых, клинических, морфологических и функциональных данных, наличие вариантов течения саркоидоза без поражения органов дыхания. Для врачей крайне актуально знать и понимать, когда и какими средствами начинать лечение саркоидоза, как осуществлять ведение пациентов, избегая раннего назначения гормонов и цитостатиков и своевременно реагируя на прогрессирование заболевание и развитие угрожающих состояний.

ВВЕДЕНИЕ

Федеральные клинические рекомендации по саркоидозу прошли долгий путь обсуждения и согласования. Путь этот начался еще в 2010 г. с создания федеральной монографии [1]. В дальнейшем последовало ее обсуждение – сначала с опорой на принципы дельфийской системы (согласие экспертов), а затем и с подведением доказательной базы. К 2022 г. коллектив, представляющий три научных медицинских общества – Российское респираторное общество, Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) и Педиатрическое респираторное общество (А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, З.Р. Айсанов, О.П. Баранова, С.Е. Борисов, Н.А. Геппе, А.А. Визель, И.Ю. Визель, А.А. Зайцев, Н.Ю. Кравченко, М.М. Илькович, О.В. Ловачева, А.Б. Малахов, А.Г. Малявин, Д.В. Петров, В.В. Романов, М.В. Самсонова, И.В. Сивокозов, И.П. Соловьева, И.Э. Степанян, С.А. Терпигорев, А.Л. Черняев, Е.И. Шмелев, Н.М. Шмелева), завершил работу над клиническими рекомендациями, которые получили одобрение Минздрава России [2].

Саркоидоз представляет собой системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулематозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов.

ЭТИОЛОГИЯ

Решающую роль в развитии саркоидоза играет воздействие факторов окружающей среды на генетически предрасположенный организм; более того, определены гены-кандидаты однонуклеотидного полиморфизма восприимчивости к этому заболеванию в генах, связанных с иммунным ответом. Роль генетических факторов подтверждают случаи семейного саркоидоза. К вероятным внешним факторам (триггерам) развития саркоидоза относят присутствие ряда бактерий – микобактерий туберкулеза с измененными свойствами (ревертантов), не вызывающих развитие самого туберкулеза, пропионовокислых бактерий (Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum), возбудителя Лаймской болезни Borrelia burgdorferi. Среди других возможных факторов заболевания рассматривается применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза (при различных заболеваниях, включая гепатит С, рассеянный склероз и опухолевые заболевания). Возникновению саркоидоза в ряде случаев предшествовали стрессовые события (смерть близкого, развод, проблемы на работе и другие). Прямых доказательств развития саркоидоза у пациентов с факторами пылевого или химического воздействия пока не представлено, хотя и доказано их отрицательное влияние на течение заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенез саркоидоза вовлечены как врожденная, так и адаптивная иммунные системы. Так, важную роль в его развитии играют NOD-подобные и Toll-подобные рецепторы, дендритные клетки и макрофаги, а также лимфоциты T-хелперы 1 (Th1), Th17, регуляторные Т-клетки (Treg) и В-клетки адаптивной иммунной системы. При саркоидозе наблюдается возникновение иммунологического парадокса: признаки локального воспаления с участием Th1 сосуществуют с периферической анергией, индуцированной Treg. Отличительной чертой активного саркоидоза является преобладающая экспрессия интерферона-гамма в пораженных органах при участии таких активных цитокинов, как интерлейкин 2 (ИЛ-2), ИЛ-12 и фактора некроза опухоли-альфа. Типичная для заболевания клональная амплификация CD4þ T-клеток свидетельствует о том, что развитию саркоидоза способствует некий патогенный антиген. Развивающийся Т-клеточный альвеолит CD4þ служит биомаркером, отражающим усиление или снижение активности заболевания. Показано, что иммунная реакция продолжается даже после того, как потенциальный антиген/триггер исчез. В типичных случаях формируются компактные неказеифирующиеся эпителиодноклеточные гранулемы, которые стерильны и в легких располагаются преимущественно по ходу путей лимфооттока. Гранулема саркоидная (g. sarcoideum), возникающая в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе, состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток Пирогова–Лангханса и «инородных тел». Следует понимать, что обнаружение такой гранулемы в биоптате служит подтверждением диагноза в случае наличия совокупности клинических, лабораторных и лучевых признаков. Существует и так называемая саркоидная реакция – образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем саркоидного типа в ответ на действие экзогенных факторов различного происхождения (например, импланты, татуировки), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, паразитарных заболеваниях. Она отличается от саркоидоза наличием лишь локальных изменений при отсутствии поражения других органов и систем.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Саркоидоз поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. Показатели его распространенности и тяжести течения значительно варьируются и зависят от методов раннего выявления заболевания и географии проживания пациентов. В России встречаемость саркоидоза оценивается в пределах от 2,85 до 25,1 на 100 тыс. населения ...

А.А. Визель, С.Н. Авдеев, А.Г. Малявин, Е.И. Шмелев, И.Ю. Визель