Феминизирующая пластика при вирилизации наружных гениталий

Обзор посвящен феминизирующей пластике наружных гениталий у пациентов с нарушением формирования пола. Представлены мнения различных хирургов и хирургических школ на сроки, этапность и способы выполнения данного вида операции. В статье описано развитие и совершенствование хирургической техники выполнения клиторопластики при вирилизации органа, а также варианты лабиопластики. Приведены основные способы реконструкции урогенитального синуса.

Коррекция клиторомегалии при различной степени вирилизации наружных половых органов является одним из первых и основных этапов феминизирующей пластики гениталий. В настоящее время существует множество различных способов проведения клиторопластики. Все разработанные методики изначально имеют цель привести внешний вид наружных гениталий к феминному типу, уменьшить размеры клитора, однако важное значение имеет сохранение достаточной чувствительности головки.

Феминизирующая пластика гениталий

Феминизирующая пластика наружных гениталий при вирилизации включает клиторопластику (резекция избыточно развитых кавернозных тел, гландулопластика), лабиопластику (формирование малых половых губ) и вагинопластику (реконструкцию урогенитального синуса с формированием входа во влагалище) [1]. Целью проведения феминизирующей пластики гениталий является формирование гениталий по женскому типу, что в дальнейшем способствует самоидентификации пациента с нарушением формирования пола (НФП) в женском паспортном поле, социальная адаптация дома и в коллективе (школа, детский сад), возможности вести половую жизнь [2]. Показанием к феминизирующей пластике является высокая степень вирилизации наружных гениталий. В настоящее время большинство специалистов, занимающихся вопросом пластики гениталий, считают, что при низкой степени вирилизации (Prader I-II) пластика гениталий не показана [3], так как считается, что гениталии здоровых женщин характеризуются высокой вариабельностью внешних признаков [4].

Существует две принципиально разные точки зрения на этапность проведения феминизирующей пластики. Изначально феминизирующую пластику гениталий выполняли в два этапа: клиторо- и лабиопластику в раннем детском возрасте и вагинопластику в период пубертата [1, 5]. В случае проведения вагинопластики в подростковом возрасте нет необходимости бужирования влагалища в раннем детстве, что для ребенка связано с негативными эмоциями и болевыми ощущениями, а эстрогенизация в пубертате улучшает местную репарацию тканей и уменьшает риск развития стеноза интроитуса [6, 7]. Ряд отечественных и зарубежных авторов предпочитает одноэтапные феминизирующие операции [8, 9]. В качестве основных преимуществ одномоментной пластики отмечают возможность использования кожи гипертрофированного клитора для формирования входа во влагалище и сравнительную техническую простоту мобилизации урогенитального синуса [9–11].

Относительно сроков проведения оперативного лечения большинство специалистов сходятся во мнении, что пластика гениталий должна быль проведена до двух-трех лет – возраста самоидентификации ребенка в гражданском поле [2, 13]. По результатам опроса делегатов IV Всемирного конгресса Общества по гипоспадии и нарушению полового развития (Society of Hypospadias and Disorders of Sex Development) 78% опрошенных хирургов отдают предпочтение пластике гениталий до двухлетнего возраста [14]. Однако в последнее время высказываются предположения о целесообразности проведения клиторопластики как первого этапа хирургической коррекции гениталий в младенческом возрасте [15], описан опыт феминизирующей пластики наружный гениталий на первом месяце жизни [16]. T. H. Johannsen et al. [17] по итогам катамнестического обследования 33 женщин с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) после феминизирующей пластики гениталий сообщают о том, что «ранняя» клиторопластика способствует большей удовлетворенности пациентов чувствительностью клитора.

При выборе срока оперативного лечения ребенка с амбивалентными гениталиями важное значение имеют вопросы психосоциальной адаптации пациента [2]. Нет сомнений, что ранняя коррекция гениталий способствует лучшей социализации [18], но окончательный возраст гендерной самоидентификации при взрослении ребенка в настоящее время неизвестен. S. Creighton [19] приводит пример здорового мальчика, которому паспортный пол был изменен на женский из-за травматической ампутации полового члена, после 14 лет ребенок перестал идентифицировать себя в женском поле [19]. Аналогичный клинический пример, но с обратным результатом описан K. I. Glassberg [20] – ребенок, повзрослев, был уверен в том, что он женщина. В связи с этим ряд правозащитных организаций и врачей говорят о нецелесообразности операций в раннем возрасте, звучат категорические призывы запретить пластику гениталий в детском возрасте [21]. Более того, предлагается не назначать пол ребенка, а установить третий пол [1]. Однако в таком случае встает вопрос о том, как родителям воспитывать ребенка с неправильным строением гениталий, так как информация о развитии ребенка в условиях неопределенного пола и с амбивалентными гениталиями отсутствует. Ситуацию усложняет то, что сам ребенок на момент принятия решения является лишь пассивным участник...

Д.А. Морозов, Э.К. Айрян, З.Ф. Сатаева