Фенотипы синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием у женщин репродуктивного возраста, при этом до 70% случаев остаются недиагностированными в результате значительной клинической гетерогенности. Данный обзор подробно описывает диагностические критерии СПКЯ, разбирает существующие фенотипы заболевания, а также описывает этиопатогенетическое значение инсулинорезистентности (ИР) в развитии гиперандрогении и репродуктивных нарушений. Для выбора лечебной тактики подчеркивается важность не только точной диагностики СПКЯ, но и определения клинического фенотипа заболевания с детальным анализом морфологической структуры яичников и дополнительным исследованием метаболических параметров, таких как масса тела и индекс ИР. Обоснован дифференцированный подход к назначению инсулинсенситайзеров при различных фенотипах СПКЯ.

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, которое выявляется у 5–25% женщин репродуктивного возраста [1, 2], при этом до 70% случаев остаются недиагностированными в результате значительной клинической гетерогенности [3]. Клинические проявления СПКЯ могут включать репродуктивные нарушения (нарушения менструального цикла, бесплодие, осложнения беременности), метаболические (инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, апноэ во сне, сердечно-сосудистые заболевания), психологические (депрессия, тревожность, нарушение пищевого поведения, сниженная самооценка) и проявления гиперандрогении (гирсутизм, акне, алопеция) [4].

Согласно международному консенсусу, диагноз СПКЯ устанавливается на основании Роттердамских критериев [5], среди которых гипер-андрогения клиническая и/или биохимическая, овуляторная дисфункция и поликистозные яичники по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Для подтверждения диагноза СПКЯ необходимо наличие двух из них при исключении других причин нарушений менструального цикла и гиперандрогении, таких как заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников и более редких – гипогонадотропный гипогонадизм, болезнь Кушинга и андрогенпродуцирующие опухоли.

Гиперандрогения

Основные этапы яичникового стероидогенеза происходят в тека-клетках стромы, где под влиянием пульсаторной секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) происходит синтез андрогенов – андростендиона и тестостерона (рис. 1). При созревании антральных фолликулов под контролем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) андрогены диффундируют через мембрану из теки в гранулезный слой, где с помощью фермента ароматазы преобразуются в эстрогены. При СПКЯ секреция ФСГ значительно уступает ЛГ. Избыток или чрезмерная пульсация ЛГ активирует рецепторы в клетках гранулезы, вызывает преждевременную остановку роста антральных фолликулов и их накопление в яичнике. Одновременно ЛГ вызывает избыточную пролиферацию тека-клеток яичников и продукцию ими андрогенов, при этом подавляя активность ароматазы, конвертирующей андрогены в эстрогены, тем самым усиливая гиперандрогенизм. Таким образом, нарушение стероидогенеза в яичниках приводит к увеличению выработки андрогенов и клиническим проявлениям гиперандрогении – гирсутизму, акне и/или алопеции [6]. По механизму отрицательной обратной связи гиперандрогения ведет к аномальной реакции ЛГ на триггерное воздействие гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) и нарушению центральных механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [7]. В большинстве случаев аномальная реакция формируется в период внутриутробного развития и ассоциирована в первую очередь с повышенной выработкой антимюллерова гормона (АМГ) у беременных женщин с СПКЯ. Кроме непосредственного стимулирующего влияния на пульсационный выброс ЛГ АМГ ингибирует активность ароматазы в плаценте, тем самым повышая биодоступность андрогенов для плода. Таким образом, под влиянием гиперандрогенного статуса у матери происходит андроген-ассоциируемое перепрограммирование нейронального ответа на ГнРГ и рождение ребенка с нарушенным чрезмерным синтезом ЛГ и высоким риском развития СПКЯ [8].

Клиническая гиперандрогения. Кли-ническими признаками гиперандрогении являются гирсутизм, акне и алопеция. Повышенное оволосение встречается у 65–75% женщин с СПКЯ [9]. Оно определяется при появлении темных волос в местах, характерных для мужского телосложения (верхняя губа, подбородок, щеки, грудь, спина, область живота, руки, ноги), степень которого оценивается по шкале Ферримана Галлвея. В то же время у 3–35% женщин [10] может отмечаться потеря волос (алопеция) в области волосистой части головы. Почти половина пациенток с СПКЯ жалуются на акне [11]

Биохимическая гиперандрогения

Основным андрогеном яичников является тестостерон, который, поступая в кровь, связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), альбумином и другими белками, в небольшом количестве оставаясь в свободной форме, и достигает органов-мишеней ...

Пустотина О.А.