Феохромоцитома у пожилого пациента (случай из практики)

Обоснование: Своевременная диагностика феохромоцитомы (ФХЦ) сложна из-за редкой встречаемости данной патологии (1:200 000 населения) и вариабельности клинических симптомов. Одним из проявлений ФХЦ является артериальная гипертензия (АГ), которая может носить как пароксизмальный характер, так и проявляться устойчивой АГ, резистентной к антигипертензивной терапии.
Описание клинического случая: В статье рассматривается клинический случай пациента пожилого возраста, который, несмотря на типичные для ФХЦ жалобы и резистентную к терапии АГ, длительное время наблюдался с диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ). Это привело к неконтролируемому течению АГ и развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Впервые диагноз ФХЦ был заподозрен при лечении COVID-19 после проведения мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и обнаружении образования левого надпочечника. Оперативное удаление ФХЦ привело в послеоперационном периоде к нормализации артериального давления (АД) без приема каких-либо гипотензивных препаратов.
Заключение: Представленное клиническое наблюдение показывает важность максимально ранней диагностики ФХЦ у пациентов с резистентной к терапии АГ во избежание развития серьезных осложнений, в т.ч. ОНМК. В статье обобщены актуальные рекомендации по диагностике ФХЦ, предлагающие в качестве диагностических тестов первой линии исследование уровня метилированных катехоламинов (КА) в крови или в моче (метанефрин, норметанефрин) как специфических маркеров данного заболевания.

Введение

ФХЦ – редкая нейроэндокринная опухоль, формирующаяся из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (80–85% случаев) или имеющая вненадпочечниковую (параганглиомы) локализацию (15–20%) и секретирующая КА [1, 2].

ФХЦ/параганглиомы (ПГ) диагностируются ежегодно с частотой от 2 до 5 случаев на 1 миллион населения, преимущественно на 4–5-м десятилетии жизни и встречаются в равной степени у обоих полов [3–5]. Повышение АД является наиболее распространенным признаком ФХЦ [6]. По некоторым данным, ФХЦ как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации является причиной АГ у 0,2–0,6% пациентов с АГ [7, 8]. Эпизоды повышения АД часто имеют пароксизмальный характер и могут быть спровоцированы различными внешними воздействиями (физическая нагрузка, перемена положения тела, медицинские манипуляции и пр.) [9], но у некоторых пациентов может наблюдаться устойчивая резистенция к антигипертензивным препаратам АГ [10].

ФХЦ и ПГ относятся к редким причинам симптоматической АГ, что обуславливает в ряде случаев позднюю диагностику заболевания, часто на фоне развития серьезных осложнений [11]. В представленном нами клиническом случае диагноз ФХЦ был заподозрен у пациента пожилого возраста после развития ОНМК на фоне течения коронавирусной инфекции и проведения компьютерной томографии (КТ) легких.

Целью описания данного клинического случая является знакомство врачей разных специальностей, в первую очередь специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с необходимостью своевременной диагностики ФХЦ. Врачи различных специальностей должны владеть актуальными алгоритмами диагностики ФХЦ, что будет способствовать более раннему выявлению заболевания и предотвращению развития угрожающих жизни осложнений.

Клинический пример

Пациент С., 71 год, в возрасте 59 лет (в 2009 г.) впервые отметил повышение АД при случайном измерении. Особого значения этому не придал, длительное время не обследовался, антигипертензивные препараты не принимал или принимал нерегулярно, эпизодически. В 2012 г. и в 2015 г. находился на госпитализации в связи с неудовлетворительным контролем АГ в кардиологическом отделении. Метанефрин и норметанефрин не исследовались. После выписки из стационара назначенную антигипертензивную терапию регулярно не принимал, АД не контролировал.

23.03.2021 г. пациент почувствовал себя плохо – со слов, болела голова, было спутанное сознание, «стучало в голове», супруга пациента вызвала бригаду скорой медицинской помощи, пациент был госпитализирован в ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» (далее – ИОКБ) с предварительным диагнозом: ишемический инсульт. Диагноз был подтвержден данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с использованием метода диффузионно-взвешенных изображений: очаг ишемии левой височной доли. Заключение невролога: ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 23.03.2021 г. с формированием очага ишемии в левой височной доле. Атеросклероз церебральных сосудов. Цефалгический синдром. Умеренные вестибуло-координаторные нарушения. Дизартрия умеренно-легкой степени выраженности. Когнитивное, эмоционально-волевое снижение. Консультирован психиатром: органическое расстройство сосудистого генеза с умеренно выраженными когнитивными нарушениями.

Во время госпитализации наблюдалось постоянно высокое АД (190/110 мм рт. ст. – 200/120 мм рт. ст.) на фоне проводимой антигипертензивной терапии. Во время пребывания в стационаре у пациента была диагностирована новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и проведена МСКТ ОГК, где наряду с воспалительной перибронхиальной инфильтрацией в правом легком визуализировалось объемное образование левого надпочечника округлой формы размером 30×27 мм и плотностью 40 единиц Хаунсфилда (ед. Н.).

В связи с коронавирусной инфекцией пациент был переведен в профильный инфекционный госпиталь. За период госпитализации пациент трижды перенес гипертонический криз.

После получения отрицательного результата на COVID-19 пациент был направлен в кардиологическое отделение в связи с неконтролируемой АГ. Впервые определен гормональный профиль и выявлено повышение в плазме метанефрина – 857,75 пг/мл (референсный интервал (РИ) <120,0 пг/мл); норметанефрина – 878,09 пг/мл (РИ < 200,0 пг/мл) и кортизола – 1103,00 нмоль/л (РИ 171,00–536,0 нмоль/л). Уровень альдостерона и активность ренина плазмы (АРП) находились в референсных пределах: альдостерон – 75,0 пг/мл (РИ 30–355 пг/мл в положении стоя), АРП – 0,6 нг/мл/час (РИ 0,48–4,88 нг/мл/час в положении стоя, 2 часа).

Весь период госпитализации пациент при помощи супруги вел дневник АД, где фиксировалось ежедневное повышение АД до 171/88 – 190/100 мм рт. ст.

Учитывая наличие клинических (неконтролируемая АГ), лабораторных (повышенный уровень метанефрина, норметанефрина) и инструментальных (объемное образование левого надпочечника по МСКТ ОГК) данных, установлен диагноз симптоматической АГ, феохромоцитомы; рекомендов...

Хамнуева Л.Ю., Андреева Л.С., Грязнова М.А., Данилова Е.А., Басаева А.Г.