Фарматека №4 / 2025
Фибрилляция и трепетание предсердий: диагностика и терапия
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;
3) Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, Москва, Россия;
4) Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнёва ДЗМ, Москва, Россия
Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на электрокардиограмме (ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков [1].
Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry (множественные очаги циркуляции возбуждения, связанные со структурным ремоделированием миокарда, приводящим к электрической диссоциации между мышечными волокнами и локальной неоднородности проведения возбуждения) вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана) [1].
Классификации ФП и ТП представлены в табл. 1–3.
Жалобы: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Для оценки выраженности симптомов ФП необходимо использовать модифицированную шкалу EHRA (European Heart Rhythm Association, Европейская ассоциация ритма сердца) (табл. 4).
Анамнез: выявление семейной предрасположенности и наличия факторов риска развития ФП/ТП:
- приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов;
- артериальная гипертензия (АГ);
- ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- клинически выраженная сердечная недостаточность (СН) II–IV функционального класса по NYHA;
- нарушение функции щитовидной железы, в т.ч. субклиническая дисфункця;
- возраст более 40 лет;
- избыточная масса тела и ожирение;
- сахарный диабет (СД);
- синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС), особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца.
Критерии установления диагноза ФП/ТП – эпизод аритмии длительностью более 30 секунд на ЭКГ с характерными признаками (табл. 5).
Диагностика
Алгоритм диагностики ФП: комментарии [1]
1. С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение электрокардиограммы (ЭКГ): уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5.
2. При наличии жалоб на эпизоды неритмичного сердцебиения и при отсутствии документированных эпизодов ФП/ТП при записи ЭКГ рекомендуется выполнение суточного мониторирования по Холтеру (ХМ-ЭКГ) для исключения коротких пароксизмов ФП/ТП: УУР – С, УДД – 5.
3. Скрининг ФП рекомендован пациентам старше 65 лет с использованием кратковременной записи ЭКГ либо пальпаторного исследования пульса или аускультации сердца: УУР – B, УДД – 3.
4. Систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП рекомендовано рассматривать у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет: УДД – 4 УУР – С.
5. Пациентам с ТИА или ИИ рекомендуется скрининг с помощью регистрации кратковременной ЭКГ с последующим ХМ-ЭКГ в течение как минимум 72 часов для выявления ФП: УУР – С, УДД – 4.
6. Рекомендуется изучение диагностической информации электрокардиостимулятора (ЭКС) и имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) на регулярной основе с целью выявления эпизодов частого предсердного ритма (ЭЧПР) при проведении планового программирования имплантируемых устройств: УУР – C, УДД – 5. Всем пациентам с зарегистрированными ЭЧПР показан анализ внутрисердечных электрограмм для выявления истинной ФП. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО) может быть рассмотрено назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) – без подтверждения ФП на ЭКГ, при этом длительность ЭЧПР должна составлять не менее 5–6 минут.
7. У пациентов с криптогенным инсультом рекомендовано рассматривать возможность дополнительного мониторинга ЭКГ с использованием неинвазивных мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов для выявления бессимптомной ФП: УУР – А, УДД – 2.
8. При наличии эпизода наджелудочковой тахикардии длительностью более 30 секунд с характерными ЭКГ-признаками ФП/ТП пациентам должен быть выставлен соответствующий диагноз и приняты все надлежащие меры по профилактике повторных пароксизмов и ТЭО.
9. Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) для оценки сердечной структуры и функции: УУР – С, УДД – 5.
Обследование перед назначением АКТ
1. Проведение развернутого клинического анализа крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов для исключения анемии и тромбоцитопении: УУР – С, УДД – 5.
2. Определение уровня гепатоспецифических ферментов (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы), общего билирубина, общего белка для исключени патологи печени, определение ур...
