Фибрилляция предсердий: где проходит грань между «чистыми» антиаритмиками и неантиаритмическими препаратами?

В статье обсуждаются современные подходы к лечению фибрилляции предсердий. Рассматривается роль ω-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые не только обладают противоаритмическими свойствами, но и оказывают благоприятное влияние на субстрат аритмии.

Фибрилляция предсердий (ФП) – это самая распространенная тахиаритмия. Число пациентов с ФП
в Европе и США составляет около 7 млн человек, однако фактически их еще больше, так как аритмия
нередко протекает бессимптомно, особенно у пожилых людей. ФП сопровождается различными симптомами, ухудшающими качество жизни (одышка, сердцебиение, утомляемость и т.д.), и повышает риск неблагоприятных исходов, в том числе сердечной недостаточности, ишемического инсульта, повторных госпитализаций и смерти [1, 2]. Эффективность вторичной профилактики ФП в основном связана с применением пероральных антикоагулянтов, которые в контролируемых клинических исследованиях достоверно снижали риск ишемического инсульта и эмболических осложнений. В то же время попытки замедлить или остановить прогрессирование ФП, которое может быть следствием основного сердечно-сосудистого заболевания или естественного течения самой аритмии, не увенчались значимыми успехами [3]. Вызывает споры и оптимальная стратегия ведения пациентов с ФП. В клинических исследованиях
профилактика рецидивов ФП с помощью антиаритмических препаратов или более строгий контроль
частоты желудочкового ритма не имели преимуществ перед более «консервативными» методами лечения, что в определенной степени противоречит принципам современной кардиологии, успехи которой в значительной степени отражают более «агрессивную» тактику ведения пациентов высокого риска.

Почему антиаритмические препараты не улучшают прогноз больных с фибрилляцией предсердий?

На протяжении последних 10 лет предпринимались неоднократные попытки доказать, что антиаритмическая терапия у пациентов с ФП позволяет улучшить прогноз по сравнению со стратегией контроля частоты желудочкового ритма, однако все они не увенчались успехом. Например,
в самом крупном исследовании AFFIRM у 4060 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП общая смертность на фоне стратегии контроля синусового ритма или частоты желудочкового ритма составила 26,7 и 25,9% соответственно [4]. В исследовании RACE сходные результаты были получены при анализе комбинированной конечной точки, включавшей в себя сердечно-сосудистую смертность
(ССС), сердечную недостаточность (СН), тяжелые кровотечения, тромбоэмболические осложнения и тяжелые нежелательные эффекты антиаритмических препаратов [5]. Частота их составила 22,6% при лечении антиаритмическими препаратами и 17,2% при лечении средствами, урежающими сердечный ритм. В недавно опубликованном исследовании AF-CHF не было выявлено разницы между
частотой ССС и нескольких вторичных исходов, включая общую смертность или прогрессирование сердечной недостаточности, на фоне контроля синусового ритма и частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), сопровождавшейся
СН [6]. Не подтвердили пользу антиаритмической терапии и исследования STAF и HOT CAFÉ [7, 8].

Тем не менее при анализе post hoc тех же исследований были получены и более обнадеживающие данные. Например, в исследовании AFFIRM стойкое восстановление синусового ритма сопровождалось снижением относительного риска смерти от любых причин [9]. В исследовании RACE синусовый ритм в конце наблюдения был независимым предиктором улучшения функции ЛЖ и показателей
качества жизни [10]. В исследовании HOT CAFÉ стратегия контроля синусового ритма, в отличие от контроля частоты желудочкового ритма, привела к значительному увеличению фракции укорочения ЛЖ (p<0,0001) [8]. Исследования HOT CAFÉ, RACE и PAF-2 показали, что удержание синусового ритма оказывает благоприятное влияние на ремоделирование предсердий [8–11].

Приведенные данные позволяют предположить, что негативные результаты описанных выше исследований могут отражать недостаточную эффективность современных антиаритмических препаратов. Например, в исследовании AFFIRM частота удержания синусового ритма через 5 лет составила 63%, а в исследовании RACE через 2,3 года – всего 39%. Другое возможное объяснение – нежелательные эффекты антиаритмических препаратов, которые могут оказывать проаритмичес-
кое действие или дают экстракардиальные побочные эффекты. По данным мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований, антиаритмические препараты IA, IC и III класса значительно снижали риск рецидива ФП, однако лечение препаратами IA класса ассоциировалось c увеличением смертности. При этом все препараты нередко приходилось отменять вследствие побочных эффектов [12]. В исследовании AFFIRM лечение антиаритмическими препаратами ассоциировалось с увеличением риска смерти с поправкой на другие кофакторы на 49%. Результаты исследования RACE также, по крайней мере частично, связывали с токсическими эффектами антиаритмических препаратов.

Польза умеренно эффективной, но более безопасной антиаритмической терапии была продемонстрирована в исследовании ATHENA у 4628 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП [13]. В этом исследовании сравнивали новый антиаритмический препарат
дронедарон, который по эффективности уступает амиодарону, и...

Моисеев С.В.