Клиническая Нефрология №3 / 2019

Физиологические основы литокинетической терапии

28 октября 2019

1) ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; Москва, Россия
2) МУ «ГКБ г. Жуковский»; Московская область, Россия

Одной из проблем в лечении мочекаменной болезни (МКБ) остается консервативное лечение камней мочеточника. Несмотря на развитие и совершенствование медицинского инструментария и методик оперативного удаления камней, применение консервативного воздействия, направленного на обеспечение самостоятельного отхождения камней и их фрагментов из верхних мочевыводящих путей (ВМП), не утратило своего значения. Желание ускорить процесс отхождения камней привело к широкому распространению разнообразных физиотерапевтических процедур. По мере накопления знаний о молекулярно-биохимических особенностях физиологии гладкомышечных клеток мочеточника и развития фармакологической науки растет интерес к возможности целенаправленного применения медикаментозных средств, воздействие которых могло бы существенно ускорить процесс самостоятельного отхождения конкрементов.

Представления о физиологии ВМП

Транспорт мочи из почки в мочевой пузырь обеспечивается лоханочно-мочеточниковой системой, функционирующей как единое целое. Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение мышечных сфинктеров, богато снабженных нервными окончаниями, обусловливают гармоничную деятельность ВМП, заключающуюся в поступлении мочи в чашечки и лоханку почки и в дальнейшем транспорте ее по мочеточнику [1–4].

Гладкомышечная ткань человека характеризуется фенотипической пластичностью и разнообразием, имеет свои отличительные особенности процесса возбуждения-сокращения. Адекватным раздражителем для сокращения гладкомышечной клетки является ее растяжение. Молекулярные механизмы активации, контролирующие процесс сокращения этих клеток, адаптированы к воспроизведению уникальной функции каждого органа [5].

На основании электрофизиологических и гистохимических исследований выявлено, что перистальтическая активность ВМП генерируется особенными клетками, т.н. пейсмекерами. Эти последние, отличающиеся от обычных гладкомышечных клеток ВМП способностью к спонтанной деполяризации достаточно высокой частоты (10–40 мин-1), получили название «атипичных» гладкомышечных клеток. Они расположены в основании почечных сосочков, стенках чашечек, лоханке почки и в лоханочно-мочеточниковом сегменте, отсутствуют в стенке мочеточника [6, 7].

Частота и плотность выявления атипичных гладкомышечных клеток в структуре собирательной системы почки уменьшаются в дистальном направлении от почечного синуса до лоханочно-мочеточникового сегмента. Морфологически атипичные клетки имеют веретенообразную форму, достигая в размерах от 90 до 230 нм в длину, и некоторые особенности, свойственные клеткам пейсмекера сердца: маленькое ядро и относительно небольшое число параллельно расположенных сократительных миофиламентов [8]. В отличие от обычных гладкомышечных клеток атипичные также обладают пониженной холинэстеразной активностью. Формируя разветвленную сеть, эти клетки тесно контактируют между собой и с обычными гладкомышечными клетками. Спонтанная деполяризация, происходящая в атипичных клетках, способствует возникновению процессов возбуждения, которые в дальнейшем за счет тесных контактов между клетками распространяются на обычные гладкомышечные клетки. Эти процессы приводят к деполяризации мембран обычных гладкомышечных клеток и вызывают их сокращение. Деполяризация мембран обычных клеток возникает каждые 6–15 мин-1. Такая разница в частоте деполяризации атипичных и типичных гладкомышечных клеток обусловлена длительным рефрактерным периодом вследствие значительного захвата свободных ионов Са2+ эндоплазматическим ретикулумом обычных клеток [8–12].

Принято считать, что транспорт мочи по мочеточнику не является пассивным процессом. Существует две точки зрения, как это происходит.

Согласно одной из них, сократительная деятельность мочеточника представляется в свете детрузорно-сфинктерных отношений как взаимодействие отдельных цистоидов. Предполагается, что мочеточник состоит из трех динамических компонентов, разделенных кавернозоподобными сосудистыми образованиями, расположенными в области физиологических сужений и играющими роль гидравлического жома. На основании этой теории разработана барорецепторная концепция регуляции деятельности мочеточника [1, 13, 14].

Другая концепция основывается на том, что деятельность мочеточника необходимо рассматривать в качестве единой функциональной системы. Распространение импульса возбуждения по структуре синцития происходит миогенным путем за счет тесных контактов между клетками – нексусов [15–18]. С этой точки зрения транспорт мочи осуществляется за счет перистальтических сокращений мочеточника, а цистоидный тип сокращений развивается при декомпенсации функции мочеточника [19, 20]. Порция мочи из почечной лоханки выталкивается в проксимальную часть мочеточника, которая изначально находится в спавшемся состоянии. Таким образом, происходит формирование болюса мочи, который в дальнейшем за счет перистальтической активности транспортируется строго в дистальном направлении вплоть до мочевого пузыря, при этом почти полностью находясь в пассивной еще не сократившейся части мочеточника [15, 20–22].

По мнению некоторых авторов, важную роль в транспорте мочи может играть электрохимический потенциал, возникающий между мочой, находящейся внутри просвета мочевых путей и интерстициальным пространством стенки мочеточника, и собирательной системы почки. В доказательство приводятся данные, полученные при проведении электроуретеромиографии [2, 19].

В результате сокращения стенок мочеточника происходит увеличение показателей внутрипросветного давления. Если в отсутствие сокращения базальное давление мочеточника составляет 0–5 см вод.ст., то в просвете сокращающегося участка при нормальном ритме от 2 до 6 раз в минуту давление составляет 25–40 см вод.ст. [3, 13, 19, 23, 24]. Максимальных показателей перистальтическое давление достигает в дистальной части мочеточ...

В.В. Дутов, Д.М. Попов, А.А. Подойницын, А.А. Румянцев, С.Ю. Буймистр, В.И. Бондаренко, В.С. Гончарук, М.Т.С. Дадашов
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.