Медицинский Вестник №20 (447) / 2008
Физиология и патология климактерия. Современные принципы заместительной гормональной терапии
Введение
Проблема климактерия уже в течение многих десятилетий привлекает внимание не только гинекологов, но и урологов, кардиологов, психиатров и врачей других специальностей. Это связано с системными осложнениями дефицита эстрогенов в результате постепенного прекращения гормональной функции яичников. Практически во всех органах и тканях женского организма выявлены рецепторы к эстрадиолу. В последние годы доказано, что в центральной нервной системе имеет место автономный синтез половых стероидов (нейростероидов). Данный факт подтверждает важную роль эстрогенов в ментальных и когнитивных функциях, определяющих качество жизни женщины, треть которой она проводит в постменопаузе, поскольку средняя продолжительность жизни женщины в Европе — 80 лет. Цель терапевтических рекомендаций состоит не только в купировании симптомов климактерического синдрома (КС), но и профилактике атеросклероза, урогенитальных нарушений, остеопороза, ухудшающих состояние здоровья, качество и продолжительность жизни.
Для определения того или иного периода климактерия используются различные термины, что связано с возрастными изменениями функции яичников. Считаем целесообразным пользоваться терминами, предложенными Международным обществом по менопаузе в 1999 г.
Менопауза (естественная) — это последнее менструальное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников. Возраст менопаузы оценивается ретроспективно через 12 месяцев аменореи.
Хирургическая менопауза — это выключение менструальной функции в результате хирургического вмешательства: гистерэктомия с придатками или без придатков, овариоэктомия (аднексэктомия) без гистерэктомии. Последний вид хирургического вмешательства проводится крайне редко у женщин, которые впоследствии могут реализовать генеративную функцию в программе суррогатного материнства.
Менопаузальный переход, или больше принятый в России термин пременопауза, — по длительности вариабельный период, предшествующий менопаузе и характеризующийся нарушением менструального цикла. Международное общество по менопаузе рекомендует пользоваться термином “менопаузальный переход”, поскольку многие зарубежные исследователи в период пременопаузы включают время от первой до последней менструации.
Перименопауза — это период, характеризующийся эндокринологическими и клиническими проявлениями дефицита эстрогенов. Длительность перименопаузы составляет примерно 1,5—2 года до и после менопаузы.
Постменопауза начинается через 12 месяцев после последней менструации и продолжается в течение всей дальнейшей жизни.
Климактерий включает все вышеперечисленные периоды жизни женщины и характеризуется постепенным снижением и полным выключением гормональной функции яичников; это длительный период перехода от репродукции к старости.
На возраст менопаузы влияют генетические факторы. Различные внешние факторы (образ жизни, питание, курение, химиотерапия, радиация, хирургические вмешательства на яичниках и др.) могут ускорить возраст менопаузы. Так, после гистерэктомии без придатков средний возраст менопаузы снижается на 4 года в результате более быстрого угасания функции яичников. Из вредных привычек курение также ускоряет наступление менопаузы на 2 года.
Эндокринология климактерия
Изменения в репродуктивной системе женщины начинаются задолго (с 35—37 лет) до клинических проявлений в виде нарушений менструального цикла (45 лет). Это обусловлено снижением количества фолликулов и качества ооцитов. Наибольшее число фолликулов в яичниках определяется примерно на 20-й неделе гестации — около 7 млн, после рождения девочки происходит атрезия большинства фолликулов и остается 1—2 млн, к началу пубертата остается 300—400 тыс. фолликулов, а к менопаузе — примерно 300. Запас фолликулов и заключенных в них ооцитов свидетельствует о фертильном резерве яичников, что отражает качество ооцитов. В широкой клинической практике для этого используют определение фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) на 2—3 день менструального цикла, уровень которого до 35 лет соответствует норме (5—7 мМЕ/л). При показателях ФСГ более 10—15 мМЕ/л наступление беременности маловероятно. В период менопаузального перехода (пременопаузы) отмечается постепенное повышение уровня ФСГ, который к менопаузе достигает 30 мМЕ/л и прогрессивно нарастает в постменопаузе. Концентрации ФСГ вариабельны, поэтому его определение в этом периоде информативно только для возможности реализации генеративной функции. Секреция лютеинизирующего гормона также повышается, но не так значимо, как ФСГ, и поэтому не имеет диагностической ценности. Ранее полагали, что изменение гонадотропной функции является результатом нарушения чувствительности гипоталамуса к периферическим стероидам, в частности к эстрадиолу. На сегодня больше данных о внутрияичниковых механизмах старения.
Синтез эстрадиола после 40 лет в раннюю фолликулярную фазу может быть даже повышенным, что обусловлено более ранней и избыточной стимуляцией ФСГ. В дальнейшем с уменьшением фолликулярного запа...
