Фосфомицин: потенциал и возможные перспективы использования в урологической практике

Увеличение числа инфекций, вызываемых микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, в настоящее время cчитается одной из самых серьезных медицинских проблем. Фактически устойчивость к противомикробным препаратам рассматривается Всемирной организацией здравоохранения как одна из самых серьезных угроз для здоровья во всем мире. Проблема усугубляется отсутствием появления новых антибиотиков, обладающих соответствующими преимуществами, для лечения мультирезистентных бактерий. В то время как разрабатываются новые соединения, ряд «старых» антибиотиков, используемых в клинической практике на протяжении нескольких десятилетий, могут приобретать новые показания к применению.

Увеличение числа инфекций, вызываемых микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), в настоящее время – одна из самых серьезных медицинских проблем. Фактически устойчивость к противомикробным препаратам рассматривается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как одна из самых серьезных угроз для здоровья во всем мире. Проблема усугубляется отсутствием появления новых антибиотиков, обладающих соответствующими преимуществами, для лечения мультирезистентных бактерий [1]. В то время как разрабатываются новые соединения (длительный и дорогостоящий процесс), ряд «старых» антибиотиков, используемых в клинической практике на протяжении нескольких десятилетий, может приобретать новые показания к применению [2].

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) традиционно остаются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций, особенно у женщин [3]. Тем не менее заболеваемость ИМП трудно оценить, поскольку во многих странах регистрируются не все ИМП, а в учреждениях первичной медико-санитарной помощи диагноз не всегда может быть подтвержден анализом мочи. Рациональное использование антибиотиков, включая повышение осведомленности о так называемом параллельном ущербе (collateral damage) антибиотиков и рисках появления устойчивых к антимикробным препаратам бактерий [4], остается основным направлением стратегии сдерживания антибиотикорезистентности. В этом свете абсолютно необходимы точная диагностика, верификация диагноза ИМП и назначение лечения с учетом микробиологических характеристик возбудителя и результатов посева мочи. Последние рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA), Канадской урологической ассоциации (CUA), Общества по уродинамике, женской тазовой медицине и урогенитальной реконструкции (SUFU) и достижения в области терапии ИМП отражают сдвиг парадигмы для клиницистов и пациентов, уходящий от эмпирической антибиотикотерапии к таргетному, или «прицельному», применению антибиотиков [5]. Лечение рецидивирующей ИМП также претерпело значительные изменения, поставив под сомнение целесообразность длительных курсов антибиотикотерапии малыми дозами. Становится крайне важным при наличии симптомов ИМП обеспечить точность диагноза с выделением возбудителя, чтобы свести к минимуму возможный ущерб от использования антибиотиков.

Открытие фосфомицина (ФМ) более 40 лет назад стало важной вехой в антибактериальной терапии. Первоначально называвшийся фосфономицином, это антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты. Впервые обнаруженный в ферментационных бульонах актинобактерий Streptomyces fradiae и разработанный в Европе, ФМ с начала 1970-х использовался в виде динатриевой соли внутривенно, а затем и перорально в виде фосфомицина трометамола.

Ранние исследования показали, что ФМ эффективен при внутривенном введении мышам с внутрибрюшинными инфекциями, вызванными E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, P. vulgaris, S. schottmuelleri, S. aureus и S. pyogenes, несмотря на то что эффективная доза (ЭД50) в отношении K. pneumoniae, P. aeruginosa и S. pyogenes была высокой (хотя вполне достижимой и безопасной) [6]. Однако основное использование ФМ в то время было ограничено пероральным применением при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей (ИНМП). В начале 2000-х фосфомицина трометамол наряду с пивмециллинамом и нитрофурантоином был альтернативой триметоприму, триметоприму/сульфаметоксазолу (ко-тримоксазолу) и фтохинолонам при лечении неосложненных ИНМП у женщин, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации [7]. В 2006 г. фторхинолоны перешли в список альтернативных препаратов, присоединившись ко все тем же фосфомицина трометамолу, нитрофурантоину и пивмециллинаму. Однако повсеместный рост резистентности уропатогенов к триметоприму и ко-тримоксазолу привел к тому, что начиная с 2010 г. ФМ становится препаратом первого выбора для лечения острого неосложненного цистита у женщин пременопаузального возраста [8]. Эволюция антибиотикорезистентности исключила возможность эмпирической терапии внебольничных ИМП бета-лактамами (включая ингибиторозащищенные аминопенициллины), фторхинолонами и ко-тримоксазолом во многих странах, в том числе и в Российской Федерации [9].

Изучение реальной клинической практики в Италии, Бельгии, Бразилии и России продемонстрировало, что фосфомицина трометамол во всех странах – участницах исследования был самым назначаемым препаратом для лечения ИМП [10]. При этом уровень чувствительности E. coli к ФМ в настоящее время по результатам последних крупных отечественных («ДАРМИС-2018») и международных исследований с участием России (SURF) превышал 96% [11, 12]. Почему же при таком частом использовании резистентность к ФМ не растет, как, например, в случае с цефалоспоринами или фторхинолонами? Ответ на этот вопрос в основном заключается в механизме действия, фармакокинетических особенностях перорального ФМ и в отсутствии перекрестной устойчивости с другими антибиотиками.

ФМ – это ингибитор фермента MurA (уридиндифосф...

А.В. Зайцев, И.С. Палагин