Функциональное состояние щитовидной железы у больных терминальной стадией хронической болезни почек на программном гемодиализе

Обоснование. Распространенность субклинического гипотиреоза среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) достигает 30%. На сегодняшний день рекомендации по выявлению и лечению тиреоидной дисфункции у больных на программном гемодиализе (ПГД) не разработаны. Клиническая значимость выявляемых изменений в показателях тиреоидной функции оспаривается. В большинстве исследований синдром «низкого Т3» ассоциирован с тяжестью состояния пациента и высокой смертностью. Цель исследования: изучить показатели тиреоидного статуса у больных терминальной стадией ХБП на ПГД и сопоставить выявленные изменения с адекватностью гемодиализа. Методы. В исследование включены 180 больных терминальной стадией ХБП на ПГД. Проведено одномоментное поперечное исследование по изучению показателей функционального состояния щитовидной железы у пациентов с терминальной стадией ХБП на ПГД. Всем больным определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свТ3, свТ4 и антител к тиреопероксидазе, креатинина, мочевины. Эффективность гемодиализа рассчитывали по формуле Даугирдаса (Kt/V). Результаты. Среди обследованных были 81 (45%) женщина и 99 (55%) мужчин. Женщины были значимо старше, чем мужчины (р=0,005). В группе обследованных пациентов, получавших ПГД, было 25% (n=45) больных гломерулярной патологией почки, 25% (n=45) с тубулоинтерстициальными болезнями, 10% (n=18) пациентов с кистозной болезнью почек, 10% (n=18) с гломерулярными поражениями при сахарном диабете, 11,7% (n=21) с гломерулярными поражениями при системных заболеваниях соединительной ткани, 18,3% (n=33) пациентов с редкими формами заболеваний почек. Длительность гемодиализа обследованных больных составила от 0 до 35 лет. Медиана длительности гемодиализа составила 5,0 (2,0–9,0) полных лет (значимая разница по длительности гемодиализа между мужчинами и женщинами не выявлена). У 20,6 % (n=37) больных выявлено повышение уровня ТТГ, у 5,5% (n=10) – снижение уровня ТТГ, 73,9% (n=133) больных находились в состоянии эутиреоза. Повышение антитиреоидных антител было выявлено у 11,7% больных. Обращало внимание более высокое значение свТ4 в группе с высоким ТТГ по сравнению с низким ТТГ (р=0,036). У 33,9% больных выявлен синдром «низкого Т3». Отмечено значимое различие уровня свТ4 в группе с нормальным и сниженным свТ3 (р <0,001). У пациентов с синдромом низкого Т3 уровень мочевины после гемодиализа был значимо выше, что косвенно может свидетельствовать о недостаточной эффективности гемодиализа (р=0,021). Пациентов с адекватным гемодиализом было значимо меньше в группе больных с низким уровнем Т3 (р=0,009). Заключение. Дисфункция щитовидной железы часто выявляется у больных на ПГД. Снижение функциональной активности щитовидной железы уменьшает эффективность процедур гемодиализа. Для выработки алгоритмов выявления и лечения дисфункции щитовидной железы у больных на ПГД требуются дополнительные исследования.

Введение

В общей популяции часто встречаются нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Субклинический гипотиреоз (СГ) является самым распространенным нарушением функционального состояния ЩЖ, и на его долю приходится 4–10% случаев. СГ считают повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при сохранении нормального уровня свободного тироксина (Т4). Как и в общей популяции, у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) СГ считается наиболее часто встречающимся нарушением функции ЩЖ. У пациентов с ХБП распространенность СГ достигает 30% [1].

Функциональное состояние ЩЖ в условиях ХБП имеет некоторые особенности. У таких пациентов нарушено выведение йода с мочой, что сопровождается повышением интратиреоидной концентрации йода и его накоплением в тканях (т.н. эффект Вольфа–Чайкова). В условиях пролонгации эффекта Вольфа–Чайкова нарушается активность дейодиназ 1-го и 2-го типов, что способствует формированию синдрома «низкого Т3» [2–4].

В гипофизе снижение активности дейо-диназы 2-го типа приводит к нарушению супрессии ТТГ. Развивается т.н. СГ, который ассоциирован с плохим прогнозом больных терминальной стадией ХБП на программном гемодиализе (ПГД) [3, 6, 7]. Поэтому изучение показателей тиреоидного статуса у больных терминальной стадией ХБП на ПГД представляется актуальным.

На сегодняшний день рекомендации по выявлению и лечению тиреоидной дисфункции у больных на ПГД не разработаны. Клиническая значимость выявляемых изменений в показателях тиреоидной функции оспаривается. Часть авторов [5, 6] считают изменения тиреоидного статуса у больных тяжелой соматической патологией, именуемые как «синдром эутиреоидной патологии» (СЭП), адаптивной реакцией. В зарубежной литературе такое состояние описывается термином «еuthyroid sick syndrome». Самым частым и хорошо изученным вариантом СЭП является синдром «низкого Т3». Другие авторы полагают [7], что изменения тиреоидного статуса у больных на ПГД отражают срыв механизмов адаптации, ассоциированы с неблагоприятными исходами и вносят вклад в прогрессирование основного заболевания и эффективность гемодиализа. В большинстве исследований синдром «низкого Т3» ассоциирован с тяжестью состояния пациента и высокой смертностью [5–7].

Разработка и мониторинг количественного показателя эффективности гемодиализа – одна из важнейших задач в области заместительной терапии при терминальной почечной недостаточности. В настоящее время в большинстве диализных центров адекватность гемодиализа рассчитывается по формуле Даугирдаса (Kt/V) [8]. В соответствии с существующими клиническими рекомендациями [9] гемодиализ считается адекватным при проведении трех сеансов в неделю и достижении минимальной эффективной дозы каждой процедуры spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя).

Цель исследования: изучить показатели тиреоидного статуса больных терминальной стадией ХБП на ПГД и сопоставить выявленные изменения с адекватностью гемодиализа.

Методы

В исследование включены 180 больных терминальной стадией ХБП на ПГД. Исследование проводилось на базе отделения гемодиализа НИИ нефрологии НКИЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ПСПбГМУ им. И.П. Павлова...

Алламова Г.Г., Дыгун О.Д., Лукичев Б.Г., Белякова Л.А., Михеева Ю.С., Волкова А.Р.