Функциональные расстройства печени I триместра беременности

Любое нарушение функции печени может проявить себя одновременно с началом беременности. Это может быть ранее существующее хроническое заболевание или нарушение функции печени, связанное с беременностью. Консультация по поводу заболеваний печени во время беременности является сложной задачей как для гепатолога, так и для гинеколога, так как нормальные физиологические изменения во время беременности могут имитировать хронические заболевания печени. Заболевания печени, специфичные для беременности, являются основными причинами аномальных тестов «печеночной панели» во время гестационного периода. При этом до 3% всех беременных женщин в развитых странах страдают заболеваниями печени, не связанными с беременностью. Основными факторами, определяющими прогноз течения беременности для матери, являются тип заболевания печени, степень нарушения синтетической, метаболической и выделительной функции печени. Данная статья посвящена системному подходу к диагностике и лечению заболеваний печени, специфичных для беременности в I триместре, который включает понимание нормальных результатов во время беременности, исключение заболеваний печени, не специфичных для беременности, учет раннего начала биохимических изменений в крови и использование клинических данных для постановки диагноза и своевременного лечения.
Заключение: Изученные данные по этиологии и патогенезу, диагностике и принципам лечения функциональных расстройств печени в I триместре беременности могут послужить поводом для дальнейших углубленных исследований гепатопатий с целью расширения представлений о распространенности и этиопатогенезе, прогнозировании и медикаментозной коррекции данной патологии для предотвращения материнской и перинатальной заболеваемости.

В последние годы в мире, а также и в Российской Федерации ежегодно увеличивается средний возраст беременных, что приводит к увеличению роста заболеваемости со стороны многих органов и систем, в том числе и со стороны печени. Существует мало информации об эпидемиологии заболеваний печени у беременных, в том числе в нашей стране. Заболевания печени у беременных встречаются у 3% общего числа женщин с соматическими заболеваниями в развитых странах и могут привести к фатальным осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. Заболевания гепатобилиарной системы, связанные с беременностью, в основном клинически манифестируют во второй половине беременности, наиболее опасными из них являются преэклампсия с печеночной дисфункцией (1,8%), эклампсия (0,6%), HELLP-синдром (0,24%), вирусная инфекция (0,19%) [1, 2].

Вместе с тем уже в I триместре у беременных могут наблюдаться функциональные расстройства печени, часто без клинических проявлений, которые в дальнейшем сказываются на течении беременности [3]. При этом даже умеренное увеличение уровней показателей функции печени на ранних сроках беременности или перед ее наступлением может быть взаимосвязано с развитием серьезных осложнений в III триместре [4, 5]. Поэтому необходимо своевременно и адекватно диагностировать и корригировать даже незначительные нарушения функции печени. В I триместре изменения в «печеночной панели» могут быть связаны преимущественно с рвотой беременных (РБ), лекарственными гепатопатиями и сопутствующей неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Кроме того, у беременных с функциональными расстройствами печени часто при ультразвуковой диагностике выявляется дискинезия желчевыводящих путей, которая может усугублять тяжесть вышеописанных состояний. Тщательная оценка жалоб и соматического анамнеза позволяет дифференцировать данные состояния. Так, при аномальных результатах биохимического анализа крови и отсутствии жалоб, но при наличии анамнестических данных о приеме беременной большого количества препаратов, необходимо задуматься о лекарственных гепатопатиях. При наличии у беременной дислипидемии и/или ожирения в совокупности с изменениями в печеночной панели высока вероятность неалкогольной жировой болезни печени. Сдвиги в биохимическом анализе крови на фоне жалоб на гиперсаливацию, тошноту и рвоту сигнализируют о тяжелом течении РБ [6].

Физиологические изменения во время беременности

Влияние беременности на функцию печени до сих пор до конца не изучено. В I триместре изменения в гепатобилиарной системе, как правило, имеют стертую клиническую и лабораторную картину. Очень часто изменения в биохимических показателях крови, входящих в состав «печеночной панели», оказываются случайной находкой при постановке женщины на учет по беременности. При этом до настоящего времени нет единого мнения, насколько данные показатели могут изменяться в диапазоне физиологических изменений, характерных для беременности. Так, в международных исследованиях считается, что на протяжении всей беременности печеночные ферменты должны быть в пределах лабораторных норм, а их повышенный уровень может свидетельствовать только о заболеваниях печени [7]. При этом ряд исследований, проведенных в Российской Федерации, определили следующие физиологические изменения, характерные для I триместра: повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) на 20% выше верхнего предела лабораторной нормы; отсутствие изменений активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) при сохранении коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) в рамках референтных значений. Концентрация материнской щелочной фосфатазы (ЩФ) увеличивается по мере ее производства плацентой и созревания костей плода, поэтому ее повышение характерно для II триместра; уровень желчных кислот при беременности не изменяется в течение всей беременности [8].

Изменения претерпевает и синтез липидов, что отражается в повышении уровней холестерина, фосфолипидов, триглицеридов в плазме [9]. Физиологические изменения в желчевыводящей системе выражаются в увеличении вязкости, сгущении желчи и снижении тонуса желчевыводящих путей из-за расслабляющего влияния прогестерона на гладкомышечные структуры; повышается проницаемость желчных капилляров, что суммарно может приводить к возникновению холестаза беременных, более характерного для II и III триместра беременности. Примечательно, что вышеописанные изменения, не диагностированные ранее, могут проявиться уже в I триместре беременности [10].

Кроме того, из-за повышенного уровня эстрогенов во время беременности физиологично могут появляться телеангиэктазии, паутинные ангиомы и пальмарная эритема, которые можно наблюдать и при хронических заболеваниях печени. Вследствие увеличения объема плазмы и гемодилюции во время беременности наблюдается умеренное снижение гематокрита и альбумина, часто наблюдаются анемия и гипоальбуминемия. Такие состояния требуют проведения дифференциальной диагностики [6, 11].

Все же, ориентируясь на выводы большинства международных исследований, следу...

Крышня М.А., Мозговая Е.В.